Diagnostyka chorób alergicznych

W ostatnich latach słowa takie jak „alergia” i „uczulenie” stały się bardzo modne i na dobre zadomowiły się w naszym codziennym języku. Często mówimy, że mamy uczulenie na szefa w pracy i wścibską sąsiadkę, na perfumy koleżanki i sprzątanie mieszkania, choć zwykle nie ma to związku z żadną alergią. Niemniej jednak, w chwili obecnej obserwuje się coraz większy odsetek osób cierpiących z powodu dolegliwości o podłożu alergicznym, a objawy, takie jak kichanie, katar, wysypka skórna czy łzawienie oczu mogą wynikać z nadwrażliwości i wymagają przeprowadzenia przez doświadczonego alergologa starannej diagnostyki w tym kierunku.
Rozpoznanie choroby alergicznej zwykle wcale nie wiąże się z wykonaniem skomplikowanych testów i badań, gdyż najważniejsze jest prawidłowe określenie dolegliwości pacjenta, a więc szczegółowe zebranie wywiadu przez lekarza.
Dlatego też warto przed wizytą u alergologa dokładnie poobserwować własny organizm i jego reakcje. Szczególnie ważne jest określenie:
– jakie konkretnie mamy dolegliwości (katar, pokrzywka, ...),
– od jakiego czasu one występują (miesiące, lata),
– czy zaczęły się w jakiejś szczególnej sytuacji (po infekcji, zmianie pracy, przeprowadzce, ...),
– w jakich sytuacjach się one pojawiają (po zastosowaniu konkretnego kosmetyku, po zjedzeniu określonego pokarmu, podczas sprzątania mieszkania, ...),
– czy nasilenie objawów zmienia się w ciągu dnia (występują głównie rano – po wstaniu z łóżka, lub wieczorem – po położeniu się do niego, ...),
– czy objawy występują przez cały rok, czy tylko w określonych miesiącach,
– czy dolegliwości nasilają się po kontakcie ze zwierzętami lub ich właścicielami,
– czy występują tylko w określonych miejscach (w domu, w pracy, na świeżym powietrzu),
– czy katar nasila się po spożyciu gorących pokarmów albo niewielkich ilości alkoholu – szczególnie piwa i wina,
– czy w związku z tymi objawami były lub są stosowane jakieś leki – jeśli tak, to jakie i z jakim efektem,
– czy jakieś leki są stosowane w związku z innymi chorobami – jeśli tak, to jakie,
– czy ktoś w rodzinie choruje na chorobę alergiczną – jeśli tak, to jaką.
Po zebraniu wywiadu lekarz zadecyduje, czy rzeczywiście objawy, na które uskarża się pacjent, mogą mieć związek z alergią i zleci wykonanie odpowiednich badań dodatkowych, które potwierdzą lub wykluczą uczulenie.
Zwykle pierwszym badaniem jest wykonanie punktowych testów skórnych (PTS) z alergenami inhalacyjnymi (pyłki drzew i traw, alergeny roztoczy i zwierząt domowych). PTS mają bardzo dużą wartość w rozpoznawaniu alergicznego nieżytu nosa i spojówek oraz w astmie alergicznej.
Przed badaniem konieczne jest odstawienie preparatów antyhistaminowych – również tych dostępnych bez recepty, zwykle na okres około 2 tygodni przed badaniem.
Należy też zawsze poinformować lekarza o wszystkich innych stosowanych preparatach, gdyż niektóre z nich mogą sprawić, że otrzymany wynik badania będzie fałszywie ujemny – szczególnie chodzi tu o leki uspokajające, nasenne i przeciwdepresyjne. Uwaga! Leków takich nie należy odstawiać samodzielnie, bez porozumienia z lekarzem, który je zalecił, lub z alergologiem.
Sam test jest bardzo prosty i szybki. Polega na naniesieniu na skórę przedramion po kropelce roztworu odpowiedniego alergenu, a także histaminy (kontrola dodatnia), oraz roztworu 0,9% NaCl (kontrola ujemna). Następnie naskórek delikatnie nakłuwa się specjalnie do tego przeznaczonym lancecikiem, tak aby alergen mógł wniknąć do środka. Wyniki odczytuje się po 15-30 minutach. Kontrola z histaminą pozwala potwierdzić prawidłową reaktywność skóry, a kontrola ujemna – wykluczyć nadmierną jej reakcję na nakłucie lub rozpuszczalnik stosowany do produkcji roztworu testowego. Za wynik dodatni przyjmuje się powstanie bąbla o średnicy powyżej 3 mm. Często wokół miejsca nakłucia powstaje też zaczerwienienie – rumień, ale jego średnica nie jest brana pod uwagę w ocenie wyniku testu punktowego. Aby testy można było uznać za istotne i możliwe do zinterpretowania, bąbel (minimum o średnicy 3 mm) powinien zawsze powstać w miejscu nakropienia roztworu histaminy, natomiast nigdy – w miejscu kontroli ujemnej (bąbel kontroli ujemnej może mieć maksymalnie średnicę 2 mm).
Jeśli wynik testów punktowych jest wątpliwy, a objawy kliniczne świadczą o istnieniu alergii, można wykonać testy śródskórne (TS). TS wykorzystuje się także w diagnostyce alergii na leki oraz jad owadów. Technika ich wykonania jest również dość prosta, ale same testy – choć bardzo czułe – są mniej swoiste i mniej bezpieczne od PTS, a przy tym bardziej czasochłonne. Badanie także odbywa się z wykorzystaniem roztworów alergenów, histaminy i rozpuszczalnika (kontroli ujemnej), ale poszczególne preparaty wstrzykuje się pod skórę w równych ilościach 0,02 ml, tak aby powstał pęcherzyk o średnicy 3-5 mm (pęcherzyki nie muszą być równe, ważna jest tylko wstrzyknięta objętość). Wyniki odczytuje się po około 15 minutach, biorąc pod uwagę wielkość bąbla (minimum 5 mm) oraz powstały wokół niego rumień (minimum 10 mm).
Kolejnym, bardzo często stosowanym testem jest test płatkowy. Używa się go głownie do rozpoznawania alergicznego wyprysku kontaktowego, który najczęściej związany jest z uczuleniem na nikiel, kobalt, chrom, balsam peruwiański, składniki używane do produkcji wyrobów gumowych oraz niektóre leki.
W celu wykonania badania nasącza się odpowiednimi alergenami płatki bibuły o powierzchni 1 cm? i umieszcza je na skórze pleców w odległości około 3 cm od siebie. Całość zabezpiecza się folią celofanową i/lub plastrem. Taki „opatrunek” pacjent nosi przez kolejne 2 dni (48h), poczym zostaje on ściągnięty i dokonuje się pierwszego odczytu. Pod uwagę bierze się wystąpienie rumienia, grudek i pęcherzyków oraz nacieku zapalnego, który często przekracza obszar przykryty płatkiem. Dla pewności kolejny odczyt dokonywany jest po 72 godzinach (następnego dnia po ściągnięciu plastra), a w razie potrzeby – także po 96 godzinach.
Dużo trudniejsza jest diagnostyka alergii pokarmowej. Wykonanie punktowych testów skórnych jest co prawda możliwe, ale są one mało miarodajne – szczególnie u osób dorosłych. Jest to związane między innymi z faktem, że dana substancja w trakcie drogi przez przewód pokarmowy jest przekształcana przez różne enzymy i uczulać może dopiero któraś z jej form pośrednich, niemożliwa do otrzymania w zwykłym PTS. W przypadku alergii pokarmowej najważniejsze są własne obserwacje pacjenta, a więc ustępowanie dolegliwości po wykluczeniu z diety danej substancji pokarmowej i ponowne ich wystąpienie po jej wprowadzeniu. W tym celu zwykle zaleca się prowadzenie dzienniczka dietetycznego. Najpierw należy wprowadzić tzw. dietę ubogą w alergeny (dozwolone pokarmy to: ryż, ziemniaki, woda mineralna, mięso indycze i jagnięce, olej bez konserwantów, margaryna bezmleczna, brokuły, kalafior, ogórek, zwykła herbata bez dodatków aromatycznych, a także sól i cukier). Dietę taką należy kontynuować do wygaśnięcia objawów. Następnie wprowadza się pojedynczo, co 2-3 dni, kolejne pokarmy, za każdym razem zapisując ten fakt w dzienniczku. Obserwuje się, czy po nowym pokarmie nie pojawiły się jakieś objawy – jeśli tak, to odnotowuje się je.
Jeśli nie udaje się w ten sposób wykryć alergenu odpowiedzialnego za objawy choroby, można spróbować wykonać test prowokacyjny. W tym celu również najpierw należy przez kilka dni przestrzegać diety uwalniającej od objawów alergicznych. Następnie podaje się podejrzane pokarmy w postaci roztworu zakrapianego do jamy ustnej (jest to tzw. test prowokacji wargowej) lub w formie liofilizowanej – w kapsułkach. Wyniki testu ocenia się w pierwszej dobie badania oraz po upływie 48 godzin. U niemowląt pierwsze dolegliwości związane z prowokacją mogą wystąpić już w godzinę od podania alergenu. Są to: bóle brzucha, nudności, wymioty i biegunka. U dorosłych do pierwszych objawów zwykle zalicza się świąd i pieczenie w jamie ustnej lub wysypka w okolicy ust. Niekiedy po upływie 48 godzin pojawiają się też reakcje opóźnione pod postacią wyprysku i biegunki.
W niektórych przypadkach alergicznej astmy atopowej przeprowadza się inhalacyjne próby prowokacyjne. Polegają one na podaniu testowanego alergenu w postaci nebulizacji (inhalacji za pomocą specjalnego aparatu), w rosnących, zwiększanych co 2-3 godziny stężeniach, aż do momentu wystąpienia pierwszych symptomów. Każdorazowo można przeprowadzić test tylko z jedną substancją. W diagnostyce astmy zawodowej podczas badania konieczne jest odtworzenie warunków pracy. Stąd niekiedy prosi się pacjenta o dostarczenie substancji, na którą jest prawdopodobnie uczulony, i z nią wykonuje się test (np. podczas diagnostyki astmy piekarzy osoba badana przesiewa mąkę, z którą ma do czynienia w pracy, dzięki czemu można ostatecznie dowieść, iż jest ona przyczyną dolegliwości).
Testy prowokacyjne można też wykonać, podając badaną substancję do worka spojówkowego – jako test prowokacji dospojówkowej w alergicznym zapaleniu spojówek – lub nanosząc alergen bezpośrednio na błonę śluzową nosa – test prowokacji donosowej. Wadą tego typu rozwiązania jest fakt, iż podczas jednej wizyty można wykonać test maksymalnie z dwoma różnymi substancjami. Dlatego tego rodzaju badania przeprowadzane są tylko w sytuacjach szczególnych: gdy istnieją rozbieżności między objawami a wynikami testów, w diagnostyce zawodowego nieżytu nosa, w ciężkim całorocznym zapaleniu spojówek oraz przy ocenie skuteczności terapii w alergicznych chorobach oczu.
W rozpoznaniu alergii mogą mieć także znaczenie badania krwi. Największą wartość mają oznaczenia poziomu swoistych przeciwciał klasy IgE. Przeciwciała tej klasy powstają po kontakcie z odpowiednim alergenem. Odpowiadają za aktywację komórek procesu zapalenia alergicznego, tj. bazofilów i mastocytów, które następnie uwalniają histaminę, prostaglandyny, leukotrieny i inne substancje biorące udział w reakcji alergicznej. Najbardziej wiarygodne wyniki oznaczania poziomu swoistych IgE otrzymuje się w alergii wziewnej oraz w alergii na jad owadów. W diagnostyce alergii pokarmowej i uczulenia na leki wartość badania jest znacznie mniejsza. Ze względu na znaczne koszty testy te przeprowadza się tylko w przypadkach wątpliwych, gdy np. wyniki punktowych testów skórnych nie zgadzają się z występującymi u pacjenta dolegliwościami. Ponadto, zwykle najpierw zaleca się badania przesiewowe z konkretną grupą alergenów, a dopiero, gdy ich wynik jest dodatni – uszczegóławia się testy, badając poziom IgE skierowanych przeciwko pojedynczemu alergenowi.
Oznaczenie całkowitego poziomu IgE w surowicy nie ma tak dużego znaczenia, jak określenie poziomu swoistych przeciwciał. Co prawda, u osób zdrowych stężenie IgE jest niskie, a w alergii może znacząco wzrastać, ale do podobnej sytuacji dochodzi także i w innych stanach chorobowych, np. w astmie oskrzelowej, podczas infekcji pasożytniczych, w chorobie Hodgkina, szpiczaku mnogim, zespole nerczycowym i w poalkoholowej marskości wątroby.
Podobnie niską wartość diagnostyczną ma liczba eozynofilów we krwi, oznaczana w standardowej morfologii z rozmazem. Prawidłowy odsetek limfocytów kwasochłonnych nie powinien przekraczać 1-4%, a ich zwiększona ilość może świadczyć o występowaniu alergii. Jednak poziom eozynofilów wzrasta także m. in. w robaczycach i niektórych chorobach nowotworowych.
Nieco większą wartość diagnostyczną ma stwierdzenie eozynofilii w tkankach, np. w błonie śluzowej nosa lub oskrzeli, czy w popłuczynach oskrzelowo-pęcherzykowych. Badanie to pomaga to w różnicowaniu chorób alergicznych z innymi dolegliwościami.
Bez względu na rodzaj wykonywanego badania warto pamiętać, że dodatni wynik testu nie musi oznaczać choroby i konieczności podjęcia leczenia. Dość często zdarza się, że podczas wykonywania np. punktowych testów skórnych otrzymuje się wyniki dodatnie z wieloma alergenami, natomiast objawy pojawiają się po kontakcie tylko z niektórymi z nich. Mówimy wtedy o alergii niemej klinicznie. Sytuacja taka może czasem zapowiadać pojawienie się nowej alergii, ale nie oznacza wcale, że wystąpi ona na pewno. W takim wypadku staranne leczenie powinno dotyczyć tylko rzeczywiście występujących objawów, a przy doborze preparatów do immunoterapii bierze się pod uwagę tylko te alergeny, po kontakcie z którymi występują dane dolegliwości – leczy się pacjenta a nie wyniki testów.
Aktualizacja: 2017-01-10
lek. med. Magdalena Wujczyk Akademicki Szpital Kliniczny we Wrocławiu

Komentarze (0)

Dodaj swój komentarz

Żeby dodać komentarz, musisz się zalogować lub zarejestrować