Jałowe martwice kości

Jałowa martwica kości jest zespołem chorobowym polegającym na powstawaniu zmian martwiczych tkanki kostnej bez udziału chorobotwórczych drobnoustrojów.
Występuje najczęściej w nasadach rosnących kości u dzieci i młodzieży. Składa się na nią wiele jednostek chorobowych, które różnią się między sobą umiejscowieniem. Wspólną ich cechą jest podobny przebieg oraz podobny obraz histologiczny.
Postać dziecięco-młodzieńcza najczęściej jest zlokalizowana w nasadach. Najczęstszym jej umiejscowieniem są głowa kości udowej, guzowatość kości piszczelowej, guz piętowy oraz głowa II kości śródstopia. Zmiany martwicze mogą występować również w innych kościach, jak kości kręgosłupa (choroba Scheuermanna), miednicy, kończyny górnej. Dotychczas opisano 40 martwic jałowych występujących u dzieci i młodzieży.
Przyczyny powstawania tych zmian nie są dotychczas dobrze poznane. Przyjmuje się, że jest to zaburzenie ukrwienia określonego obszaru tkanki kostnej.
Objawy. Rozpoczynają się dolegliwościami bólowymi z wolna narastającymi i ustępującymi po wypoczynku. Może pojawić się ograniczenie zakresu ruchów w bezpośrednim stawie. Jeśli zmiana dotyczy kończyny dolnej, może wystąpić utykanie podczas chodzenia. Poza tym nie stwierdza się żadnych odchyleń w badaniach dodatkowych, a ogólny stan chorego jest dobry. Miejscowo występuje bolesność uciskowa, może pojawić się obrzęk, ograniczenie ruchów stawu zajętego przez proces chorobowy.
Rozpoznanie. Ustala się na podstawie badania radiologicznego.
Leczenie. W przypadku jałowej martwicy kości jest długotrwałe i polega na ochronie obumarłej kości przed niekorzystnymi obciążeniami mechanicznymi, które zapobiegają zgnieceniu nasad, a przez to stwarzają warunki do odbudowy martwej kości z możliwie najmniejszymi odchyleniami od stanu prawidłowego. Jeśli zmiany dotyczą kończyny dolnej, np. kości udowej, odciążanie uszkodzonego stawu musi być całkowite. W innych przypadkach, jak np. guzowatość piszczeli, głowa II kości śródstopia, guz piętowy, na obciążanie zezwalamy po ustąpieniu objawów bólowych, tj. po 1-2 tygodniach, z wyłączeniem aktywności sportowej oraz szkolnych ćwiczeń gimnastycznych.
Jałowa martwica trwa od roku do 4 lat w zależności od wieku dziecka, w którym wystąpiła. W warunkach korzystnych kończy się bez trwałych następstw, zwłaszcza gdy dotyczy martwic pozastawowych. Jeżeli są to zmiany stawowe, zwłaszcza kończyny dolnej, prognoza jest mniej korzystna i zależy od wczesnego rozpoczęcia i konsekwentnego leczenia, rozległości zmian i ich lokalizacji.
U chorych, u których zbyt późno rozpoznano chorobę i nieodpowiednio leczonych, dochodzi w wieku dojrzałym do wtórnych zmian zwyrodnieniowo-zniekształcających.

Jałowa martwica głowy kości udowej (choroba Calvégo, Legga i Perthesa)

Jest miejscowym, przewlekłym, gojącym się samoistnie zaburzeniem niedokrwiennym, którego przyczyna i mechanizm nie są w pełni zrozumiałe i poznane. Może obejmować część lub całą głowę kości udowej. Występuje pięć razy częściej u chłopców niż u dziewcząt, a początek jej przypada średnio ok. 7 roku życia.
Objawy. Pierwsze objawy nie są charakterystyczne. Dzieci skarżą się na utykanie podczas chodzenia i ból zlokalizowany w przedniej części uda lub w kolanie. Występuje ograniczenie ruchów biodra, zwłaszcza odwiedzenia i rotacji wewnętrznej. W przypadkach bardziej zaawansowanych może wystąpić przykurcz w stawie biodrowym. W badaniu radiologicznym konwencjonalnym w najwcześniejszej fazie choroby czasami nie stwierdza się żadnych zmian radiologicznych. W razie utrzymujących się objawów w rozpoznawaniu pomocne mogą się okazać takie badania, jak scyntygrafia, magnetyczny rezonans jądrowy (MRI). MRI pozwala nie tylko na wczesne rozpoznanie martwicy głowy, lecz również ukazuje zmiany w chrząstce stawowej głowy kości udowej.
Leczenie. Polega na zmniejszeniu objawów zapalnych w obrębie biodra, utrzymaniu dobrego zakresu ruchów stawu, zapobieganiu zniekształceniu głowy kości udowej i jej wtórnemu podwichnięciu, utrzymaniu sferycznego kształtu głowy.
Istotą leczenia tej choroby, która trwa ok. 2 lat, jest utrzymanie głowy kości udowej w panewce przez cały okres choroby, celem – zachowanie jej kształtu, zwłaszcza gdy proces chorobowy wystąpił u dzieci sześcioletnich oraz starszych i jest zlokalizowany w bocznej części głowy kości udowej. W leczeniu stosuje się różnego rodzaju przyrządy podporowe lub opatrunki gipsowe. Obecnie coraz częściej stosowane jest leczenie chirurgiczne, które według ostatnich doniesień zapewnia najlepsze długoterminowe wyniki dotyczące sferycznego kształtu głowy kości udowej.
W rokowaniu najważniejszym czynnikiem jest rozległość zmian martwiczych. Jeżeli zmiany martwicze obejmują również chrząstkę wzrostową, rokowanie jest gorsze, bo może nastąpić zahamowanie wzrostu kończyny.

Jałowa martwica guzowatości kości piszczelowej (choroba Osgooda i Schlattera)

Występuje jedno- lub obustronnie, częściej u chłopców w wieku 10-15 lat. Dzieci skarżą się na dolegliwości bólowe tej okolicy, nasilające się po dłuższym chodzeniu, biegu czy jeździe na rowerze.
W okolicy guzowatości występuje pogrubienie, obrzęk, wzmożone ocieplenie. Występuje bolesność uciskowa tego miejsca. Czynny wyprost kolana może być bolesny. Staw kolanowy jest niebolesny i nie jest objęty zmianami chorobowymi.
Leczenie. Polega na oszczędzaniu kończyny.
W okresie zaostrzeń należy unikać podrażnień tej okolicy, forsownych wysiłków, ograniczyć pełne zginanie kolana. U chorych z dużą bolesnością zaleca się stosowanie pneumatycznej opaski uciskowej, która znosi dolegliwości bólowe, zapewniając komfort choremu. W rzadkich przypadkach są wskazania do leczenia chirurgicznego. Proces chorobowy trwa od kilku miesięcy do 2 lat, przebieg jest zazwyczaj łagodny z okresowymi zaostrzeniami.
Rokowanie jest dobre.

Jałowa martwica guza kości piętowej

Występuje najczęściej między 9 a 13 rokiem życia i objawia się dolegliwościami bólowymi guza piętowego, występującymi po długich marszach, biegach, większych wysiłkach fizycznych. Chory utyka przy chodzeniu, dolegliwości zmniejsza chodzenie na palcach. Występuje nieznaczny obrzęk guza piętowego, bolesność przy ucisku oraz nasilenie bólu przy biernym grzbietowym zginaniu stopy.
Leczenie. Polega na odciążaniu guza piętowego przez stosowanie wkładek odciążających, podwyższenie obcasa, ciepłych kąpieli. W okresie zaostrzeń dolegliwości konieczne jest unikanie dłuższego chodzenia, biegów, marszów oraz oszczędzanie kończyny. Leczenie trwa od kilku tygodni do kilku miesięcy.
Rokowanie dobre.

Jałowa martwica głowy II kości śródstopia (choroba Köhlera II)

Dotyczy II lub III kości śródstopia. Występuje zazwyczaj u dziewcząt między 11 a 18 rokiem życia. Dolegliwości pojawiają się po dłuższym obciążaniu, tańcu. W okresach zaostrzeń może wystąpić utykanie. Występuje obrzęk, pogrubienie na wysokości zajętej kości śródstopia, bolesność przy ucisku oraz ograniczenie ruchomości stawu w wyniku jego zmian zwyrodnieniowo-zniekształcających.
Leczenie. Polega na odciążeniu zajętej kości przez stosowanie wkładek ortopedycznych odciążających. W okresie zaostrzeń – na odpoczynku, zmniejszeniu ruchliwości, odciążeniu.
Rokowanie dobre.

Młodzieńcza kifoza (choroba Scheuermanna)

Zmiany dotyczą trzonów kręgowych oraz krążków międzykręgowych. Rozpoczyna się przed 10 rokiem życia. Dotyczy zarówno chłopców, jak i dziewcząt. Polega na powolnym zginaniu się kręgosłupa ku przodowi. Rozróżnia się postać piersiową – najczęstsza, piersiowo-lędźwiową i lędźwiową.
Przyczyna choroby nie jest dotychczas wyjaśniona.
Zmiany obejmują kilka sąsiadujących z sobą kręgów. Dochodzi do stopniowego wytworzenia kręgów klinowych, powstania zmian degeneracyjnych i następczego zwężenia krążków międzykręgowych. Następuje wciskanie się zawartości krążków międzykręgowych do gąbczastej tkanki kręgów – tzw. guzki Schmorla. Proces chorobowy trwa 2-3 lata, niekiedy dłużej.
Objawy. Pierwszym objawem jest zła postawa, polegająca na pochylaniu się kręgosłupa ku przodowi. Gdy proces zlokalizowany jest w odcinku piersiowym, występują tzw. plecy okrągłe, ze zwiększeniem lordozy lędźwiowej oraz wysunięciem barków ku przodowi. Gdy zmiany umiejscowione są w okolicy piersiowo-lędźwiowej lub lędźwiowej, obserwuje się plecy płaskie. Zmianom towarzyszyć mogą dolegliwości bólowe o niewielkim nasileniu, które nie występują stale.
W pierwszych latach choroba przebiega zazwyczaj bezboleśnie. Dopiero w okresie zakończenia wzrostu mogą się pojawiać objawy zmęczenia, pobolewania grzbietu, najczęściej zlokalizowane powyżej lub poniżej zmian. Bóle mogą pojawiać się w wieku dojrzałym.
Leczenie. Bardzo ważne jest szybkie wykrycie choroby, gdyż wczesne leczenie zapobiega zniekształceniom. W leczeniu zachowawczym stosujemy ćwiczenia, mające na celu wzmocnienie mięśni grzbietu i tułowia, oraz ćwiczenia korygujące postawę. U chorych z postępującym skrzywieniem zaleca się gorsety reklinacyjne. Przy dużych deformacjach i dolegliwościach bólowych skuteczne może okazać się leczenie operacyjne.
Rokowanie zależy w znacznym stopniu zarówno od odpowiednio wczesnego rozpoznania, konsekwentnie prowadzonego leczenia, jak i od przebiegu choroby.

Prof. dr hab. med. Tadeusz Niedźwiedzki

Bibliografia

Fragment publikacji „Domowy poradnik medyczny” pod redakcją Kazimierza Janickiego. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2011

Komentarze (0)

Dodaj swój komentarz

Żeby dodać komentarz, musisz się zalogować lub zarejestrować