Czy i dlaczego warto się odczulać?

SIT, czyli swoista immunoterapia polega na podawaniu pacjentowi małych, stopniowo zwiększanych, dawek zmodyfikowanego alergenu, na który dana osoba jest uczulona. Ma to na celu wytworzenie tolerancji immunologicznej, a więc w efekcie złagodzenie objawów klinicznych przy ponownym narażeniu na dany alergen występujący w środowisku naturalnym.
Do najczęściej występujących chorób o podłożu alergicznym zaliczamy: alergiczny nieżyt nosa i spojówek (AR), astmę oskrzelową (AO) oraz atopowe zapalenie skóry (AZS). Częstość występowania tych chorób systematycznie wzrasta, szczególnie w aglomeracjach miejskich, co ma między innymi związek z rosnącym zanieczyszczeniem powietrza.
Nieżyt nosa w 50% przypadków ma podłoże alergiczne. Pozostałe przypadki to tzw. naczynioruchowy nieżyt nosa, spowodowany nadmiernym rozszerzeniem naczyń błony śluzowej nosa pod wpływem zmiany temperatur, oraz nieżyt na tle infekcji wirusowych i bakteryjnych.
Szacuje się, iż na alergiczny nieżyt nosa cierpi obecnie co czwarta osoba w Polsce. Choć alergia na pyłki drzew, traw, sierść zwierząt czy roztocza nie jest sama w sobie groźną chorobą, może skutecznie obniżyć jakość życia, utrudniając wykonywanie codziennych obowiązków czy psując wymarzony urlop.
Ponadto warto pamiętać, że choroby atopowe charakteryzuje wspólny patomechanizm, w związku z czym u jednej osoby często obserwuje się więcej niż jedną manifestację atopii. Pojawiają się one w określonej kolejności, co zostało nazwane „marszem alergicznym”. Najwcześniej, bo już w okresie niemowlęcym, pojawiają się objawy tzw. skazy białkowej i atopowego zapalenia skóry, następnie – katar alergiczny i wreszcie – astma oskrzelowa. Oczywiście, nie zawsze u jednego pacjenta muszą wystąpić wszystkie te choroby. Jednak im wcześniej pojawi się AZS czy alergiczny nieżyt nosa, tym większe jest ryzyko zachorowania na alergiczną postać astmy oskrzelowej.
W zależności od sezonowości występowania objawów kataru wyróżniamy całoroczny (rzadszy) i sezonowy alergiczny nieżyt nosa (który występuje 4-5 razy częściej). Do alergenów całorocznych zaliczamy przede wszystkim roztocza kurzu domowego Dermatophagoides pteronyssinus oraz Dermatophagoides farinae, zarodniki grzybów domowych z rodzaju Aspergillus i Penicillum oraz alergeny naskórka i sierści zwierząt domowych – zwłaszcza kota i psa.
Natomiast sezonowy nieżyt nosa powodują głownie pyłki drzew wiatropylnych (np. leszczyna, olcha, topola), traw, zbóż, chwastów i grzybów zewnątrzdomowych z rodzaju Alternaria i Cladosporium.
Pierwsze objawy choroby mogą pojawić się już u małych dzieci około 2-3 roku życia; zwykle jednak następuje to w późniejszym okresie, tj. między 14 a 20 rokiem życia. Dla kataru alergicznego charakterystyczne są: wodnista wydzielina z nosa bez towarzyszącej gorączki i kichanie salwami, tzn. po kilka-kilkanaście razy pod rząd. Wymienionym objawom często towarzyszy też pieczenie, łzawienie i świąd oczu. Objawy nasilają się w kontakcie z alergenem, np. podczas sprzątania mieszkania (w alergii na roztocza kurzu domowego) czy spaceru na świeżym powietrzu (przy uczuleniu na pyłki).
Obecnie swoista immunoterapia alergenowa (SIT) jest jedyną formą leczenia, która może wpływać na naturalny przebieg choroby. Istotą immunoterapii jest modulacja mechanizmów odporności w ten sposób, iż z jednej strony się wywołuje stan tolerancji w stosunku do alergenu odpowiedzialnego za powstawanie objawów chorobowych, z drugiej zaś przywraca właściwą drogę przemian, w której główną rolę odgrywają tzw. limfocyty pomocnicze Th1, warunkujące przebieg reakcji alergicznych.
Szczepionki mogą być stosowane w różny sposób – w postaci wstrzyknięć pod- i śródskórnych, doustnie, podjęzykowo, a także w formie inhalacyjnej. Skuteczność jest zróżnicowana w zależności od drogi podania. Najczęściej stosuje się szczepionki w postaci wstrzyknięć, chociaż inne drogi podania również mają swoje zastosowanie – szczególnie w pediatrii. Immunoterapia swoista jest metodą w zasadzie bezpieczną, o ile przestrzega się zasad postępowania: zarówno na etapie diagnostycznym (doboru szczepionki) jak i w trakcie samego leczenia.
Podstawą doboru szczepionki jest wykonanie testów skórnych i zebranie dokładnego wywiadu chorobowego.
Pacjent na dwa tygodnie przed wykonaniem badań powinien odstawić wszystkie preparaty antyhistaminowe (również te dostępne bez recepty), gdyż w przeciwnym razie wynik może być fałszywie ujemny. Należy pamiętać, że nie zawsze dodatni wynik testu oznacza uczulenie na dany alergen i konieczność leczenia. Często zdarza się alergia niema klinicznie, tzn. mimo dodatniego wyniku testu pacjent nie ma objawów wskazujących na uczulenie na dany alergen. Dlatego też tak ważne jest zaobserwowanie, w jakich miesiącach i okolicznościach objawy choroby mają szczególnie duże nasilenie. Wybierając preparat odczulający należy pamiętać, że leczymy pacjenta, a nie wynik testów.

Wskazaniami do SIT w alergii inhalacyjnej są:

– znaczne nasilenie objawów,
– słaba reakcja na standardową farmakoterapię i/lub eliminację alergenu,
– chęć redukcji i uniknięcia długotrwałej farmakoterapii i jej kosztów,
– powikłania po stosowaniu leków,
– współistnienie nieżytu nosa i astmy atopowej z zaostrzeniem objawów po kontakcie z alergenem,
– możliwość prewencji astmy u dzieci,
atopowe zapalenie skóry z nasileniem objawów po kontakcie ze swoistym alergenem.
Dla powodzenia tego rodzaju terapii istotnych jest wiele czynników, m.in. właściwa kwalifikacja chorych, dobór odpowiedniego preparatu, przestrzeganie schematów dawkowania. Kluczową rolę odgrywa dobra współpraca lekarza z pacjentem. Terapia jest długotrwała (3-5 lat) i czasochłonna. Wymaga od pacjenta częstych i systematycznych wizyt w poradni, szczególnie w początkowym okresie leczenia, kiedy wzrastające dawki alergenu podaje się w odstępach 7-14 dni. Ten okres leczenia trwa około dwóch miesięcy. W tym czasie osiąga się najwyższe tolerowane przez daną osobę stężenie, czyli tzw. dawkę podtrzymującą. Po tym okresie kolejne iniekcje podawane są przez cały rok w odstępach 4-6 tygodni.
Możliwe jest też zastosowanie przedsezonowego schematu odczulania. Wówczas w okresie przed sezonem pylenia podaje się kilka (3-6) dawek szczepionki. Jednak ta metoda charakteryzuje się mniejszą skutecznością i obecnie nie jest preferowana.
Pozytywne efekty terapii obserwuje się praktycznie u wszystkich pacjentów – zwykle już po 2-3 latach leczenia. Najlepsze rezultaty osiąga się u osób młodych, uczulonych na jedną grupę alergenów (np. pyłki drzew), oraz w alergii sezonowej.

Korzyści osiągane w tego typu terapii polegają na:

– zmniejszeniu nasilenia objawów ocznych oraz kataru po kontakcie z alergenem,
– zmniejszeniu zapotrzebowania na leki,
– zmniejszeniu nadreaktywności oskrzeli u pacjentów z astmą atopową,
– zmniejszeniu dolegliwości skórnych u pacjentów z atopowym zapaleniem skóry, u których objawy nasilają się po kontakcie z alergenem,
– zmniejszeniu częstości pojawiania się nowych uczuleń,
– zmniejszeniu ryzyka rozwoju astmy oskrzelowej i nadreaktywności oskrzeli,
– długoterminowym działaniu – nawet po zakończeniu podawania szczepionki.
Odczulanie jest bezpieczną metodą leczenia, a ewentualne działania niepożądane mają zwykle niewielkie nasilenie. Najczęściej, bo u 19% leczonych w ten sposób osób, występują minimalne odczyny miejscowe w postaci zaczerwienienia i świądu okolicy wkłucia. Tego typu sytuacje nie wymagają dodatkowych działań lekarskich. Niekiedy (1-2% przypadków) taka miejscowa reakcja ma nieco większe nasilenie, tj. pojawia się ból i niewielki obrzęk ramienia, które mogą utrzymywać się przez 2-3 dni. W takiej sytuacji lekarz może zalecić pacjentowi zażycie w dniu iniekcji (a czasem także w dniu ją poprzedzającym) jednej tabletki leku przeciwhistaminowego, np. cetyryzyny. Zwykle zapobiega to tego typu powikłaniom. Jeszcze rzadziej występują reakcje uogólnione, tzn. takie, które obejmują obszary odległe od miejsca podania preparatu. Mogą one dotyczyć skóry całego ciała (zaczerwienienie, pokrzywka), błony śluzowej nosa (wodnisty katar, kichanie), spojówek (łzawienie i pieczenie oczu). Najgroźniejsze, ale też najrzadsze (0,0005-0,01% przypadków), są epizody bronchospazmu (skurczu oskrzeli) oraz uogólnionej anafilaksji (spadek ciśnienia, tachykardia, obrzęk krtani, zatrzymanie krążenia). Ryzyko zgonu z tego powodu jest jednak bardzo małe i wynosi 1 na 2,5-2,8 miliona przypadków.
Aby zminimalizować ryzyko wystąpienia powyższych powikłań, należy rygorystycznie przestrzegać schematów dawkowania, a także odpowiednio kwalifikować pacjentów do szczepienia. Swoista immunoterapia jest bezwzględnie przeciwwskazana u osób z chorobą nowotworową lub ciężką chorobą układu krążenia. Nie prowadzi się jej także w przypadku współistnienia ciężkich chorób immunologicznych (np. wrodzone niedobory odporności) czy u pacjentów przyjmujących na stałe leki z grupy beta-blokerów. Względne przeciwwskazania obejmują głównie ciężką astmę oskrzelową, w której parametry spirometryczne nie ulegają normalizacji mimo stosowanego leczenia.
Ciąża nie jest przeciwwskazaniem do swoistej immunoterapii, gdyż badania nie wykazały teratogennego działania stosowanych szczepionek na płód. Dlatego, jeśli odczulana pacjentka zajdzie w ciążę, terapię należy kontynuować – z wyjątkiem sytuacji, gdy kobieta jest temu przeciwna. Natomiast ze względu na możliwość wystąpienia reakcji anafilaktycznej, SIT nie powinno się rozpoczynać u ciężarnych pacjentek – należy wówczas odroczyć początek terapii na okres po porodzie.
Również, gdy pacjent jest już w trakcie odczulania, istnieją okoliczności, kiedy podanie kolejnej dawki szczepionki należy odroczyć. Do takich sytuacji należą infekcje przebiegające z gorączką. Kolejną dawkę preparatu podaje się wtedy zwykle w tydzień po całkowitym ustąpieniu objawów. Jeśli pacjent przyjmuje w trakcie leczenia także inne szczepionki (np. przeciwko grypie lub wirusowemu zapaleniu wątroby), kolejne dawki powinny być podawane w taki sposób, aby pomiędzy podaniem obu preparatów zawsze był zachowany 7 dniowy odstęp.
Osoby odczulane powinny także pamiętać o przestrzeganiu w dniu szczepienia pewnych zaleceń, które dodatkowo minimalizują ryzyko wystąpienia działań niepożądanych: po podaniu preparatu należy unikać dużych wysiłków fizycznych, alkoholu oraz sytuacji mogących doprowadzić do przegrzania organizmu, np. korzystania z sauny czy gorących kąpieli.

Aktualizacja: 2017-01-10
lek. med. Magdalena Wujczyk Akademicki Szpital Kliniczny we Wrocławiu

Komentarze (0)

Dodaj swój komentarz

Żeby dodać komentarz, musisz się zalogować lub zarejestrować