Konflikt serologiczny

Samo określenie „konflikt” niesie za sobą dużo negatywnych emocji. Dlatego ważne jest poznanie podłoża tego zjawiska, uświadomienie sobie, kto może sie z nim spotkać w czasie ciąży i jak można zapobiec konsekwencji konfliktu, którą może być choroba hemolityczna płodu.
Konflikt serologiczny może powstać w zakresie grup głównych krwi i antygenów Kell, Duff, Kid. Jednak występującym częściej i stanowiącym większe zagrożenie dla płodu jest konflikt w zakresie czynnika Rh.
Na początku wyjaśnijmy kilka często mylonych pojęć.
Niezgodność serologiczna między matką a płodem to niezgodność w zakresie czynnika Rh: matka go nie posiada – Rh(-), a płód odziedziczył go po ojcu Rh(+).
Konflikt serologiczny. O konflikcie serologicznym mówimy, gdy spełnione są następujące warunki:
– w organizmie matki powstają przeciwciała w odpowiedzi na kontakt z nieobecnymi w nim, a występującymi u płodu antygenami,
– przeciwciała te należą do klasy IgG,
– przeciwciała przenikają przez łożysko do organizmu płodu,
– ilość przeciwciał musi być na tyle duża, aby mogły opłaszczyć i zniszczyć znaczną liczbę erytrocytów (czerwonych krwinek) płodu.
Choroba hemolityczna płodu. Jest to efekt, spowodowanej konfliktem serologicznym, hemolizy, czyli rozpadu erytrocytów płodu.

Czym jest czynnik Rh?

Jest to antygen występujący na krwinkach czerwonych u osób Rh (+). Tych ostatnich jest zdecydowanie więcej (85%) niż ludzi Rh(-), czyli posiadających krwinki bez tego antygenu.

Jak to się dzieje, że w organizmie matki produkowane są przeciwciała skierowane przeciw krwinkom rozwijającego sie płodu?

Do krwiobiegu ciężarnej musi się dostać niewielka (około 0,2 ml) objętość krwi płodu, zawierająca erytrocyty z nieobecnym u matki antygenem. Wówczas następuje immunizacja, czyli uczulenie matki, która zaczyna wytwarzać przeciwciała skierowane przeciw antygenom krwinek płodu.

W jakich sytuacjach może dojść do immunizacji matki?

W każdej sytuacji powodującej przeciek matczyno-płodowy. Do takich sytuacji zalicza się poród, poronienie naturalne lub sztuczne, lecznicze lub diagnostyczne zabiegi wewnątrzmaciczne, proces odklejania się łożyska. Innymi przyczynami immunizacji i wytworzenia pamięci immunologicznej są przetoczenia niezgodnej grupowo krwi oraz nieprzestrzeganie zasad używania jednorazowego sprzętu medycznego.

Dlaczego mówi się, że pierwsza ciąża najczęściej jest bezpieczna?

Warunkiem wystąpienia choroby hemolitycznej jest powstanie przeciwciał klasy IgG, ponieważ mają one zdolność przenikania przez łożysko. Natomiast przy pierwszym kontakcie z antygenem Rh w pierwszej kolejności powstają przeciwciała klasy IgM, które nie mają zdolności przenikania przez łożysko. Przeciwciała klasy IgG powstają dopiero po pewnym czasie od kontaktu (2-6 miesięcy). Ponieważ jednak są one także wytwarzane na podstawie pamięci immunologicznej, w następnych ciążach są obecne od samego początku, jeśli tylko doszło do przecieku matczyno-płodowego.

Objawy choroby hemolitycznej

Należy podkreślić, że jest to choroba hemolityczna płodu. U matki nie powoduje żadnych objawów. Najczęstszą postacią choroby hemolitycznej płodu jest niedokrwistość noworodków. Pozostałe postacie to ciężka żółtaczka noworodków i obrzęk uogólniony płodu.

Diagnostyka konfliktu serologicznego

Niezbędna jest znajomość grupy krwi matki i ojca dziecka (zawsze potwierdzona dokumentem z laboratorium wykonującego badanie). Tylko na tej podstawie można wskazać kobiety, które powinny być objęte szczególną opieką.
U każdej ciężarnej Rh(-), której partner ma grupę Rh(+), wykonuje się badanie poziomu przeciwciał anty-Rh w surowicy krwi. Badanie to powino byc wykonane przed 12 tygodniem ciąży, a następnie – na przełomie 2 i 3 trymestru ciąży i w okresie okołoporodowym. Jeśli wynik pierwszego badania jest pozytywny, czyli w surowicy matki są obecne przeciwciała anty-Rh, kolejne badania powinny być wykonywane częściej – w zależności od poziomu i szybkości narastania miana.
W przypadku narastania miana przeciwciał, lub w sytuacji, kiedy w poprzedniej ciąży wystąpił konflikt serologiczny, istnieją wskazania do rozszerzenia diagnostyki i przeprowadzenia dokładniejszych, bardziej inwazyjnych badań, które opisano poniżej.
Amniocenteza. Istotą badania jest pobranie płynu owodniowego. Metodą spektrofotometrii określa się wskaźnik jego gęstości optycznej. Na podstawie tego parametru wnioskuje się o ilości pochodnych bilirubiny, powstających w czasie hemolizy erytrocytów. Wyniki nanosi się na tzw. siatkę Liley, na podstawie której określa się stopień immunizacji matki i stan płodu, oraz podejmuje się decyzje odnośnie leczenia.
Kordocenteza. Jest to dokładniejsza niż amniocenteza, ale i obarczona wiekszym ryzykiem metoda, polegająca na pobraniu próbki krwi bezpośrednio z pępowiny. Dzięki temu możliwe jest wykonanie badania morfologicznego krwi płodu i wykrycie ewentualnej niedokrwistości, spowodowanej rozpadem erytrocytów w wyniku konfliktu serologicznego.

Leczenie choroby hemolitycznej

Postępowanie terapeutyczne zależy przede wszystkim od stopnia zaawansowania procesu. Jeśli mamy do czynienia z ciężkimi postaciami choroby hemolitycznej: znacznego stopnia niedokwistością bądź obrzękiem uogólnionym płodu, metodą leczenia są transfuzje wewnątrzmaciczne. Krew przetacza się co około 2 tygodnie, do czasu aż płód uzyska dojrzałość, czyli do 35 tygodnia ciąży. Wówczas wywołuje się poród: farmakologicznie, przebijając pęcherz płodowy lub przez cesarskie cięcie (metoda dobierana jest indywidualnie).

Zapobieganie immunizacji w układzie Rh

Zagrożenie związane z konfliktem serologicznym można wyeliminować lub zdecydowanie zmniejszyć, stosując immunoprofilaktykę, czyli podając immunoglobulinę anty-D. U ciężarnej, u której mogło dojść do przecieku łożyskowo-płodowego, immunoglobulina ta wiąże się z antygenem D, obecnym na krwinkach płodu. Wówczas następuje usunięcie erytrocytów płodu z krążenia matki, co w konsekwencji nie dopuszcza do wytworzenia pamięci immunologicznej. Skuteczność tej formy immunoprofilakyki ocenia się na 96-98%. Poza czasem, w którym trzeba podać immunoglobulinę anty-D (do 72 godzin po porodzie), niezmiernie ważna jest jej ilość.
Kobietom Rh(-), u których w badaniu nie stwierdza się przeciwciał anty-Rh, podaje się 50 µg immunoglobuliny anty-D. Postępuje się tak w następujących sytuacjach:
– po poronieniu samoistnym,
– po poronieniu sztucznym,
– po wyłyżeczkowaniu ciąży obumarłej,
– po ciąży ektopowej (pozamacicznej),
– po amniopunkcji, kordocentezie, biopsji kosmówki,
– po krwawieniu z dróg rodnych (poronienie zagrażające).
Kobietom Rh(-), bez przeciwciał, które urodziły dziecko Rh(+), podaje się 150 µg immunoglobuliny anty-D:
– po porodzie fizjologicznym,
– po porodzie ciąży obumarłej,
– przy krwawiącym łożysku przodującym.
Kobietom Rh(-), bez przeciwciał, które urodziły dziecko Rh(+), podaje się 300 µg immunoglobuliny anty-D:
– po poradach w ciążach mnogich,
– po cięciu cesarskim,
– po porodach zabiegowych,
– po ręcznym wydobyciu łożyska,
– po wyłyżeczkowaniu jamy macicy.

Postępowanie z noworodkiem z ciąży obarczonej konfliktem serologicznym

Dokładnie ocenia się dziecko pod względem dojrzałości, stopnia żółtaczki, hepatosplenomegalii (powiększenia wątroby i śledziony), obrzęków, obecności płynu w jamach ciała, wydolności układu oddechowego i krążenia. Wnikliwej ocenie poddawane jest także łożysko.
Ponadto wykonuje się następujące badania laboratoryjne:
– oznaczenie grupy krwi noworodka i czynnika Rh,
– bezpośredni test antyglobulinowy (BTA, odczyn Coombsa bezpośredni) z erytrocytami noworodka – wynik dodatni świadczy o przejściu do krwiobiegu dziecka przeciwciał matczynych i o ich łączeniu się z krwinkami,
– test antyglobulinowy pośredni (odczyn Coombsa pośredni) – wynik dodatni potwierdza obecność przeciwciał w surowicy matki,
– badanie morfologiczne krwi,
– oznaczenie poziomu bilirubiny bezpośrednio po porodzie (w krwi pępowinowej) i w następnych godzinach (w krwi żylnej noworodka), ze szczególnym uwzględnieniem szybkości jej narastania w czasie.
Leczenie choroby hemolitycznej noworodka pochodzącego z konfliktu serologicznego (fototerapia, transfuzja wymienna) ma na celu:
– usunięcie wolnych przeciwciał i przeciwciał związanych z erytrocytami,
– usunięcie nadmiaru bilirubiny,
– podanie (za pomocą transfuzji wymiennej do żyły pępowinowej) erytrocytów niewrażliwych na przeciwciała i osocza nie zawierającego przeciwciał przeciwko erytrocytom noworodka,
– unormowanie parametrów hematologicznych.
Świadomość, czym jest konflikt serologiczny i jakie może mieć konsekwencje, powinna motywować odpowiedzialne mamy Rh(-) i troskliwych ojców Rh(+) do poznania patofizjologii tego zjawiska i wykonywania niezbędnych badań. Cel jest jeden – narodziny zdrowego dziecka.
lek. med. Marta Ciosek wolontariuszka w Szpitalu Specjalistycznym Św. Zofii w Warszawie

Książki


Komentarze (0)

Dodaj swój komentarz

Żeby dodać komentarz, musisz się zalogować lub zarejestrować