Badania diagnostyczne w raku jelita grubego i odbytnicy

W procesie rozpoznawania nowotworów jelita grubego wykorzystujemy szereg metod diagnostycznych. Należą do nich (w kolejności): szczegółowo zebrany wywiad chorobowy, badanie fizykalne oraz badania dodatkowe: diagnostyka laboratoryjna, obrazowa i endoskopowa.
Często pierwszym wskazaniem do podejrzenia nowotworu jelita grubego jest stwierdzenie krwi w stolcu lub dodatni wynik badania kału na obecność krwi utajonej. Obecność krwi w kale nie powinna być nigdy lekceważona, ani też przypisywana a priori występowaniu żylaków odbytu (hemoroidów).
W trakcie badania fizykalnego ogromne znaczenie ma badanie per rectum, czyli palcem wprowadzonym przez odbyt. Badanie to powinno stanowić rutynowy element badania lekarskiego u osób obu płci. W zasięgu badania palcem znajduje się bowiem 20-30% wszystkich nowotworów złośliwych jelita grubego, w tym 70% guzów odbytnicy.
Najważniejszym narzędziem diagnostycznym przy podejrzeniu raka jelita grubego jest jednak kolonoskopia, która umożliwia wykrycie guza oraz obejrzenie światła całego jelita w poszukiwaniu innych zmian (polipów, guzów synchronicznych). Kolonoskopię wykorzystuje się też do określenia stopnia obturacji (niedrożności) jelita oraz do pobrania wycinków do badania histopatologicznego.
Inne przydatne – choć w mniejszym stopniu – badania endoskopowe to rektoskopia, umożliwiająca ocenę odbytnicy oraz sigmoidoskopia, której zasięg jest ograniczony do lewej połowy okrężnicy. W przypadku raka odbytnicy dzięki rektoskopii można dokładnie określić poziom i kwadrant jelita, w którym znajduje się zmiana. Ponadto badanie to umożliwia pobranie dużych bioptatów (wycinków), potrzebnych do ustalenia rozpoznania histopatologicznego.
Do badań obrazowych wykorzystywanych w diagnostyce raka jelita grubego należy wlew kontrastowy, szczególnie z podwójnym kontrastem. Umożliwia on precyzyjną lokalizację zmian w jelicie. Jednak w trakcie tego badania nie można pobrać wycinków do oceny histopatologicznej.
Spośród badań laboratoryjnych u pacjentów z rakiem jelita grubego zwraca uwagę charakterystyczny obraz morfologii krwi z niedokrwistością niedobarwliwą. Parametry biochemiczne wykazują na niski poziom żelaza w surowicy, a w przypadku obecności zmian przerzutowych w wątrobie – na podwyższoną aktywność enzymów wątrobowych: AspAT i AlAT. Natomiast oznaczenie stężenia antygenu rakowo-płodowego (CEA) w surowicy ma głównie znaczenie rokownicze.
W celu określenia stopnia zaawansowania raka jelita grubego wskazane jest wykonanie u chorych kolejnych badań: USG jamy brzusznej, tomografii komputerowej jamy brzusznej i miednicy małej oraz RTG klatki piersiowej. Badania te mogą ujawnić przerzuty do węzłów chłonnych, wątroby i płuc lub naciekanie narządów sąsiadujących z jelitem grubym. W raku odbytnicy w celu określenia stopnia rozprzestrzeniania się nacieku nowotworowego wykonuje się endosonografię (badanie USG głowicą dorektalną) lub rezonans magnetyczny miednicy małej.
W celu aktywnego poszukiwania zmian nowotworowych jelita grubego wprowadza się programy masowych badań przesiewowych. Podlegają im wszyscy, którzy ukończyli 50 rok życia. Założeniem badań przesiewowych jest wykrywanie wczesnych postaci raka jelita grubego, które zwykle są bezobjawowe, albo dają bardzo niecharakterystyczne oznaki. Takie postępowanie ma ogromne znaczenie w aspekcie zapobiegania rakowi jelita grubego, bowiem 95% przypadków tego nowotworu powstaje na podłożu zmian nienowotworowych (polipów). Rosną one bardzo powoli, przez wiele lat i z czasem ulegają przekształceniu w komórki rakowe.
Istnieje kilka narzędzi diagnostycznych, które mogą być wykorzystywane w programach badań przesiewowych.
1. Badanie kału na krew utajoną powtarzane co roku i uzupełnione o powtarzaną co 5 lat sigmoidoskopię.
2. Sigmoidoskopia – powtarzana co 5 lat.
3. Wlew doodbytniczy metodą podwójnego kontrastu – co 5 lat.
4. Kolonoskopia – co 10 lat.
Badanie kału na krew utajoną jest najczęściej wykonywanym badaniem przesiewowym w krajach „starej” Unii Europejskiej. Pozytywny wynik testu jest wskazaniem do wykonania kolonoskopii. Wykazano, iż regularne wykonywanie testów na krew utajoną w kale przyczyniło się do spadku umieralności z powodu raka jelita grubego o około 45%. Wykonywany corocznie test przyczynia się też do zmniejszenia zachorowalności na raka jelita grubego, co wiąże się z wykrywaniem zmian polipowatych zanim ulegną one zezłośliwieniu. Zalety testów na krew utajoną to ich łatwa dostępność, prostota wykonania, niski koszt, a co za tym idzie – szeroka akceptacja ze strony pacjentów. Należy jednak pamiętać, że skuteczność tej metody zależy w dużej mierze od regularnego powtarzania badań. Wady testów na krew utajoną to ich niska czułość przy wykrywaniu zmian polipowatych oraz relatywnie wysoki procent wyników fałszywie dodatnich.
Wykonywana co 5 lat, sigmoidoskopia umożliwia ocenę endoskopową lewej połowy okrężnicy. Z tego względu, w przypadku stwierdzenia zmiany w tej części jelita, zachodzi konieczność zbadania reszty narządu z wykorzystaniem kolonoskopii. Niedoskonałości sigmoidoskopii i testów na krew utajoną niweluje w znacznym stopniu łączne wykonywanie tych dwóch badań.
Wlew doodbytniczy metodą podwójnego kontrastu był przez lata postępowaniem z wyboru w diagnostyce raka jelita grubego. Wykonany właściwie, charakteryzuje się zbliżoną do kolonoskopii czułością w wykrywaniu nowotworów jelita grubego. Jak już wspomniano, trakcie badania nie ma jednak możliwości pobrania materiału do badań histopatologicznych ani usunięcia ewentualnych gruczolaków.
Kolonoskopia jest metodą spełniającą wszystkie kryteria badania przesiewowego. Jest łatwo dostępna, stosunkowo akceptowalna dla pacjentów, w miarę bezpieczna i czuła we wszystkich postaciach raka i zmianach polipowych. Umożliwia pobranie wycinków z podejrzanych miejsc i resekcję polipów – nierzadko podczas tego samego badania, w trakcie którego zostały one wykryte. Kolonoskopia jest jednak zazwyczaj zabiegiem czasochłonnym i bardziej bolesnym niż np. wlew kontrastowy. Nierzadko też nawet doświadczeni endoskopiści miewają trudności z osiągnięciem endoskopem kątnicy – zdarza się więc, że w trakcie badania nie ma możliwości oceny całego światła jelita grubego. Pomimo to, właśnie kolonoskopia jest narzędziem diagnostycznym, które w myśl Narodowego Programu Zwalczania Chorób Nowotworowych wykorzystuje się Polsce w badaniach przesiewowych w kierunku raka jelita grubego.
Oprócz wykorzystania w programach masowych, opisane powyżej typy badań mają też zastosowanie w indywidualnej profilaktyce raka jelita grubego. W tym przypadku wybór metody diagnostycznej jest dostosowany do charakterystyk poszczególnych pacjentów. U osób po 75 roku życia, u których najważniejszym znaleziskiem jest rak, prawdopodobnie wystarczający jest wlew doodbytniczy z podwójnym kontrastem. U młodszych osób, u których znaczenie ma również wczesne wykrycie i usunięcie polipów, zaleca się badania endoskopowe.
Badania profilaktyczne mają szczególne znaczenie w grupie osób o wysokim ryzyku zachorowania na raka jelita grubego. W tej grupie częstość wykonywanych badań i ich rodzaj ustala się indywidualnie. U wszystkich, których krewny pierwszego stopnia miał raka jelita grubego lub polip gruczołowy, rozpoczęcie badań profilaktycznych zaleca się wcześniej – już po 40 roku życia.
Do grupy zwiększonego ryzyka raka jelita grubego zaliczamy też chorych z rodzinną gruczolakowatością polipowatą, u których testy genetyczne dały wynik dodatni. U takich osób badania przesiewowe rozpoczyna się jeszcze wcześniej – poczynając od okresu pokwitania, corocznie wykonuje się u nich sigmoidoskopię.
U członków rodzin z uwarunkowanym genetycznie niepolipowatym rakiem jelita grubego pomiędzy 20 a 39 rokiem życia kolonoskopię wykonuje się co 1-2 lata, a następnie – co rok. Ze względu na zwiększone ryzyko wystąpienia w takich rodzinach nowotworów złośliwych o innym umiejscowieniu, począwszy od 30 roku życia należy również wykonywać u ich członków coroczną gastroskopię, a u kobiet powyżej 25 roku życia – dodatkowo USG przezpochwowe.
Chorzy, u których wykryto polipa gruczołowego jelita grubego, powinni być poddani kontrolnej kolonoskopii po upływie 3 lat od resekcji zmiany. Kolejne badania endoskopowe winny być wykonywane w odstępach 5-letnich.
Do grupy zwiększonego ryzyka raka jelita grubego należą również chorzy z nieswoistymi chorobami zapalnymi jelit – szczególnie, jeśli choroba trwa długo, (przynajmniej 8-10 lat) i rozpoczęła się w młodym wieku. W takich przypadkach kontrolna kolonoskopia powinna być wykonywana co 1-2 lata.
Aktualizacja: 2017-01-10
lek. med. Aneta Czekiel Klinika Chorób Wewnętrznych, 4. Wojskowy Szpital Kliniczny we Wrocławiu

Książki


Komentarze (0)

Dodaj swój komentarz

Żeby dodać komentarz, musisz się zalogować lub zarejestrować

Zobacz także