Astma – choroba heterogenna

Charakteryzująca się zazwyczaj przewlekłym zapaleniem dróg oddechowych. Cechuje się objawami z układu oddechowego, takimi jak: świszczący oddech, duszność, uczucie ściskania w klatce piersiowej i kaszel, które są zmienne w czasie i w nasileniu, co wynika z różnego stopnia utrudnienia wydechowego przepływu powietrza przez drogi oddechowe.
Astma może rozpocząć się w każdym wieku, ale najczęściej ma początek w wieku dziecięcym.
W niemowlęctwie i wczesnym dzieciństwie jej wystąpienie często poprzedza infekcja wirusowa, przebiegająca ze świstami, chociaż najsilniejszym czynnikiem ryzyka rozwoju astmy jest obecność osobniczych cech atopii.
U części populacji dziecięcej choroby o podłożu alergicznym rozwijają się w pewnej kolejności, co nosi nazwę tzw. marszu alergicznego. Sprowadza się on do występowania następujących po sobie:
• alergii pokarmowej;
• atopowego zapalenia skóry;
• alergicznego nieżytu nosa.
U dzieci z atopowym zapaleniem skóry ryzyko rozwoju astmy zwiększa się 4-krotnie, a u chorych na alergiczny nieżyt nosa – nawet 11-krotnie. Ostatnim elementem tzw. marszu alergicznego jest rozwój astmy, którą w sposób pewny można rozpoznawać dopiero po 3. roku życia.
U dzieci młodszych matek palących papierosy infekcje wirusowe często przebiegają ze świstami i astma rozwija się przed 2. rokiem życia. Astma u osób dorosłych rozwija się głównie, jeśli występują u nich:
• cechy atopii i nadreaktywność oskrzeli;
• płeć żeńska;
• FEV1 < 100% wartości należnej;
• alergia górnych dróg oddechowych;
• astma u matki.
Objawy astmy, będąc następstwem ograniczenia przepływów przez drogi oddechowe (obturacja), mogą ustąpić samoistnie, częściej u dzieci w wieku przedszkolnym i w okresie dojrzewania, co dotyczy 40–60% chorych na astmę dzieci.
W wieku dojrzałym u 30–40% osób z wcześniejszą remisją może dojść do nawrotu choroby.
Przebieg astmy jest różnorodny, remisjom sprzyjają leczenie przeciwzapalne i immunoterapia swoista. Remisja może trwać tygodnie, a nawet miesiące i lata.
Zarazem jednak pacjenci mogą doświadczać epizodów zaostrzeń, nawet zagrażających życiu, które doprowadzają do ograniczenia aktywności chorych. Przyczyną zaostrzeń są:
• infekcje wirusowe, głównie wywołane przez wirusy grypy, paragrypy i RSV;
• infekcje bakteryjne wywołane przez Haemophilus influenzae, Moraxella catharralis, Streptococcus pneumoniae;
• narażenie na czynniki związane z pracą zawodową;
• ekspozycja na alergeny, na które pacjent jest uczulony.
Astma jest przewlekłą chorobą zapalną. W rozwoju zapalenia bierze udział wiele komórek i uwalnianych przez nie mediatorów. Zapalenie głównie rozwija się w następstwie reakcji IgE-zależnej, czyli atopowej.
Atopia jest to genetycznie uwarunkowana nadprodukcja swoistych przeciwciał, skierowanych przeciwko różnym alergenom.
Najczęściej astma rozwija się u osób uczulonych na alergeny roztoczy kurzu domowego, sierść kota i psa, zarodniki grzybów pleśniowych, Aspergillus i Alternaria oraz alergeny karalucha.
Reakcja IgE-zależna rozpoczyna się aktywacją komórek tucznych z uwalnianiem histaminy i innych mediatorów zapalnych.
W zapaleniu biorą udział limfocyty T i B, komórki dendrytyczne, komórki nabłonka i śródbłonka, a także bazofile, eozynofile, neutrofile, makrofagi, monocyty, płytki krwi, fibroblasty i komórki mięśni gładkich oskrzeli.
Wszystkie te komórki są źródłem licznych mediatorów i cytokin, które tworzą tzw. zupę mediatorową.
Zapalenie doprowadza do nadreaktywności oskrzeli i ograniczenia przepływu powietrza, które jest następstwem skurczu mięśni gładkich oskrzeli, obrzęku błony śluzowej oskrzeli, tworzenia nadmiernej ilości gęstej wydzieliny (czopów śluzowych) i przebudowy dróg oddechowych (remodeling).
Proces chorobowy rozwija się u ponad 60% chorych nie tylko w dużych oskrzelach, lecz także w małych drogach oddechowych, określanych jako oskrzela dystalne (small airways), które rozpoczynają się od 8. generacji mającej wewnętrzną średnicę mniejszą niż 2 mm.
Rozpoznanie astmy powinno przebiegać w trzech krokach.
• Krok 1 – należy określić, czy pacjent jest w grupie ryzyka astmy lub doświadczał w dzieciństwie przewlekłej choroby dróg oddechowych, przy czym należy wykluczyć inne potencjalne przyczyny objawów ze strony dróg oddechowych.
• Krok 2 – na podstawie wywiadu należy ustalić rozpoznanie astmy, POChP lub zespołu nakładania astma–POChP.
• Krok 3 – należy rozpoznać astmę na podstawie badania wskaźników wentylacji.
Rozpoznanie astmy dokonuje się na bazie:
• wywiadu – stanowiącego podstawę rozpoznania;
• spirometrii – dostarczającej obiektywnego pomiaru obturacji;
• dowodów na zmienność obturacji – test odwracalności obturacji poprzez pomiar FEV1 lub PEF (peak expiratory flow – szczytowy przepływ wydechowy);
• innych testów, np. testu prowokacji oskrzeli, testów alergologicznych.
Pierwsza faza rozpoznania powinna opierać się na wywiadzie zebranym od pacjenta, często już w gabinecie lekarza pierwszego kontaktu, pozwalającym na postawienie prawidłowego rozpoznania.
Charakterystyczny zespół objawów ze strony układu oddechowego obejmuje:
• duszność, określaną przez pacjentów jako „ściskanie w klatce piersiowej”, o charakterze wydechowym, napadową o zmiennym nasileniu, występującą głównie w nocy i nad ranem, ustępującą samoistnie lub pod wpływem leków;
• świszczący oddech;
• kaszel głównie napadowy, suchy lub ze skąpym odkrztuszaniem wydzieliny śluzowej; niekiedy może być jedynym objawem, pozostając ekwiwalentem napadu duszności i stanowiąc tzw. zespół kaszel–astma lub kaszel ekwiwalent astmy (cough-asthma syndrom);
• infekcje dolnych dróg oddechowych;
• wcześniejsze rozpoznanie astmy lub POChP;
• wywiad o wcześniejszym leczeniu lekami wziewnymi;
• wywiad o paleniu papierosów;
• ekspozycję na potencjalnie szkodliwe czynniki zawodowe i środowiskowe.
Objawy ze strony układu oddechowego charakterystyczne dla astmy to:
• występowanie więcej niż jednego objawu;
• objawy nasilające się w nocy lub wcześnie rano;
• objawy zmienne w czasie i nasileniu.
 
Dodano: 2019-05-07

Fragment pochodzi z książki

J. B. Latkowski (red. nauk.), Medycyna rodzinna, Wydawnictwo Lekarskie PZWL 2017

Komentarze (0)

Dodaj swój komentarz

Żeby dodać komentarz, musisz się zalogować lub zarejestrować