Zapalenie płuc – ciągle groźna choroba wieku dziecięcego

Najczęstszymi czynnikami sprzyjającymi rozwoju zapalenia płuc są:

– zakażenia wirusowe,

– palenie tytoniu (u dzieci – głównie bierne, choć u młodzieży – coraz częściej czynne),

– skażenie środowiska,

– zaburzenia odporności,

– odpływ żołądkowo-przełykowy,

– mukowiscydoza – choroba uwarunkowana genetycznie, polegająca m.in. na wytwarzaniu w płucach bardzo gęstego śluzu,

– wady układu oddechowego i krążenia.

Ustalając ewentualną przyczynę zapalenia płuc, bardzo ważne jest dokładne zebranie wywiadu dotyczącego środowiska, w którym przebywa dziecko. Istnieje ścisły związek pomiędzy rodzajem drobnoustrojów wywołujących zapalenie płuc a wiekiem chorego. Zależność ta ma znaczenie przy wyborze tzw. leczenia empirycznego, czyli opartego na doświadczeniu lekarza.

Wyodrębniono grupy wiekowe dzieci, dla których charakterystyczne są określone drobnoustroje, wywołujące zapalenia płuc.

Noworodki. Dominują zakażenia okołoporodowe. Drobnoustroje pochodzą od matki lub ze środowiska szpitalnego. Są to pałeczki z grupy bakterii jelitowych (Enterobacteriaceae) oraz paciorkowiec (Streptococcus agalactiae), gronkowiec złocisty i skórny, Chlamydia trachomatis i Listeria monocytogenes.

Niemowlęta i dzieci do 5. roku życia. Dominują wirusowe zapalenia płuc (parainfluenza, RS, adenowirusy). Rzadziej występują zapalenia bakteryjne wywołane przez dwoinkę zapalenia płuc, pałeczkę Haemophilus, Mycoplasma pneumoniae (drobnoustrój atypowy) czy Chlamydia trachomatis. W różnicowaniu należy brać pod uwagę zakażenie gruźlicą oraz infekcję Pneumocystis carini u dzieci z upośledzoną odpornością (np. w trakcie leczenia choroby nowotworowej).

Dzieci powyżej 5 roku życia. Dominują zakażenia wywołane przez dwoinkę zapalenia płuc, pałeczkę Haemophilus, Moraxella, Legionella, gronkowca złocistego (głównie w powikłaniach pogrypowych u dzieci z upośledzoną odpornością) oraz Mycoplasma pneumoniae (około 70% zapaleń płuc w okresie epidemii), rzadko – przez wirusy.

Ze względu na przebieg kliniczny i obraz radiologiczny, u dzieci wyróżnia się 2 postacie zapaleń płuc.

Typowe (bakteryjne) zapalenie płuc jest wywołane przez wymienione już bakterie (dwoinka zapalenia płuc, gronkowiec, Mycoplasma, Moraxella, Haemophilus). Przebieg jest zwykle ciężki. U około 30% dzieci stwierdza się obecność bakterii w krwi – przede wszystkim w zakażeniu dwoinką zapalenia płuc i pałeczką Haemophilus.

Objawy kliniczne to gorączka – zwykle powyżej 38,5°C, bóle głowy, kaszel, różnego stopnia zaburzenia oddychania, wzrost częstości oddechów. Rozpoznanie stawia się na podstawie badania dziecka – nad polami płucnymi słyszalne są zmiany określane jako rzężenia i trzeszczenia. W badaniach dodatkowych stwierdza się wzrost OB, poziomu białka C-reaktywnego, liczby leukocytów (z obecnością komórek segmentarnych), obniżenie utlenowania krwi i podwyższenie w niej zawartości dwutlenku węgla.

U dzieci dość trudne jest wyizolowanie z plwociny drobnoustroju „przyczynowego”. Pośrednio przyczynę zapalenia płuc można zidentyfikować na podstawie badania bakteriologicznego krwi. Przydatne jest także badanie treści oskrzelowej pobranej drogą bronchoskopii (badania polegającego na wprowadzeniu do światła oskrzela specjalnej sondy). Można też posłużyć się odczynami serologicznymi wykrywającymi antygeny bakteryjne.

Ważne jest również zdjęcie radiologiczne płuc, które może uwidocznić jedno- lub obustronne zagęszczenia okołooskrzelowe, bezpowietrzny naciek zapalny- zwykle jednostronny, obecność płynu w jamach opłucnowych, a w przypadku etiologii gronkowcowej – ropnie w tkance płucnej.

Atypowe (śródmiąższowe) zapalenie płuc jest najczęściej wywołane przez chlamydie, mykoplazmy, pałeczki Legionella oraz wirusy.

Charakterystyczną cechą tego typu zapalenia płuc są zachorowania epidemiczne w okresach jesienno-zimowych i kropelkowa droga zakażenia.

Przebieg zapalenia nie jest tak gwałtowny, jak w przypadku bakteryjnego. Gorączka zwykle nie wzrasta powyżej 38,5°C. Kaszel jest suchy, męczący, czasem prowadzący do wymiotów. Mogą występować różnego stopnia zaburzenia oddychania.

Rozpoznanie ułatwia epidemiczny cykl zachorowań. W badaniu lekarz stwierdza różnorodne rzężenia, osłabienie drżenia piersiowego. Pomocne są badania serologiczne z krwi. Parametry laboratoryjne opisane przy bakteryjnym zapaleniu płuc są również zmienione, ale nie rozstrzygają o rozpoznaniu. Na zdjęciu radiologicznym występują cechy zapalenia śródmiąższowego (obraz „mlecznej szyby”) lub zagęszczenia okołooskrzelowe.

Sposób leczenia zapalenia typowego i atypowego (w szpitalu czy w domu) zależy przede wszystkim od wieku i stanu chorego dziecka.

W przypadku noworodków i niemowląt istnieje obowiązek leczenia szpitalnego ze względu na niebezpieczeństwo nagłego pogorszenia stanu zdrowia i konieczności zabezpieczenia podstawowych funkcji życiowych (najczęściej – w oddziałach intensywnej opieki medycznej). Starsze dzieci mogą być leczone w domu, jeśli ich stan nie jest poważny i nie ma cech zagrażającej niewydolności oddechowej.

Konieczne jest dożylne podawanie antybiotyków (obecnie odchodzi się od podawania domięśniowego ze względu na ból i możliwość uszkodzenia nerwu kulszowego przy długotrwałej terapii – zwłaszcza u małych i szczupłych dzieci). W przypadkach o lżejszym przebiegu można podać antybiotyk doustnie, pod warunkiem, że dziecko nie wymiotuje.

Dzieci leczone w szpitalu, ze względu na stan zdrowia, mają podawane drogą dożylną również inne wspomagające leki. Często wymagają też tlenoterapii, aerozoloterapii, monitorowania zawartości tlenu we krwi włośniczkowej przy pomocy pulsoksymetru.

Zarówno dzieci leczone szpitalnie, jak i w domu, powinny mieć zapewniony spokój – odwiedziny licznych członków rodziny i kolegów niepotrzebnie rozdrażniają i męczą małego pacjenta.

Temperatura w pokoju, w którym przebywa chore dziecko, powinna być umiarkowana – w granicach 20-22°C. Należy też utrzymywać odpowiednią wilgotność i często przewietrzać pomieszczenie. Nie powinno się ubierać dziecka w kilka warstw bielizny („aby się wygrzało”), bo niepotrzebnie się spoci, a nadmiar odzienia będzie mu utrudniał poruszanie się i oddychanie.

Dziecko powinno być kąpane! Skóra jest również narządem, przez który organizm oddycha i za pośrednictwem którego zachodzi cześć wymiany wody ustrojowej. Tylko czysta skóra spełnia te role należycie.

Dieta chorego dziecka powinna być lekka, zawierać ulubione pokarmy. Gdy dziecko nie chce jeść, nie należy go do tego zmuszać. Ważne jest natomiast dostarczenie odpowiedniej ilości płynów.

Należy przestrzegać wszystkich zaleceń lekarskich i zgłaszać się z dzieckiem do wyznaczonych kontroli. W przypadku dzieci leczonych szpitalnie – po stabilizacji stanu zdrowia – istnieje możliwość kontynuowania terapii w warunkach domowych.