Zamknij [X]
INFORMACJA DOTYCZĄCA POLITYKI PLIKÓW COOKIES:
W celu zapewnienia wysokiej jakości świadczonych przez nas usług, nasz portal internetowy wykorzystuje informacje przechowywane w przeglądarce internetowej w formie tzw. „cookies”. Poruszając się po naszej stronie internetowej wyrażasz zgodę na wykorzystywanie przez nas „cookies”. Informacje o przechowywaniu „cookies”, warunkach ich przechowywania i uzyskiwania dostępu do nich znajdują się w Polityce Prywatności.
logo
Zarejestruj | Przypomnij hasło
Login:
Hasło:
Wielkość czcionki: A A ADodano: 2008-04-21 
Rwa kulszowa

Kręgozmyk

Podziel się
dr n. med. Piotr Tederko
ortopeda, traumatolog, specjalista rehabilitacji medycznej
Klinika Rehabilitacji Akademii Medycznej w Warszawie; Centrum Rehabilitacji STOCER w Konstancinie; Klinika PROMED w Warszawie

Mianem kręgozmyku określa się deformację kręgosłupa, polegającą na ześlizgu kręgu względem niżej położonego sąsiada. Najczęściej występuje na styku kręgosłupa lędźwiowego i kości krzyżowej, nieco rzadziej - między czwartym i piątym kręgiem lędźwiowym. Niektóre przypadki kręgozmyku mogą wywoływać nasilone dolegliwości bólowe, osłabienie i zaniki mięśni oraz zniekształcenia ciała, będące przyczyną ciężkiej niepełnosprawności. Inne nie dają objawów i wykrywane są przypadkowo.

Leczenie kręgozmyków nie zawsze jest łatwe i przynoszące zadowalające efekty. Istnieje wiele zachowawczych i chirurgicznych metod postępowania. Według profesora Roberta W. Gainesa z Missouri School of Medicine, kandydatem do leczenia operacyjnego jest co dziesiąta osoba z kręgozmykiem. Wybór terapii zależy od stopnia zaawansowania deformacji, prezentowanych objawów, wieku, masy ciała, aktywności fizycznej chorego. W środowisku ortopedów istnieją kontrowersje w kwestiach kwalifikacji pacjentów do leczenia operacyjnego i sposobów wykonania zabiegu.

Jak powstaje kręgozmyk?

Do zniekształcenia typowego dla kręgozmyku może dojść w wyniku różnych procesów chorobowych. Różnicowanie przyczyny kręgozmyku ma podstawowe znaczenie w ustalaniu sposobu postępowania leczniczego. W diagnostyce przydatna jest klasyfikacja kręgozmyków opublikowana w 1976 roku przez Leona L. Wiltse z Long Beach w Kalifornii.

 

 

Typy kręgozmyków

 

  • Kręgozmyk dysplastyczny. Dotyczy 15-20% wszystkich kręgozmyków i wynika z niedorozwoju połączeń w kręgosłupie. Najczęściej dotyczy łuków kręgowych i stawów międzykręgowych. Dysplazja może polegać również na nieprawidłowym ustawieniu stawów w obrębie kręgosłupa. Dotychczas opisano tylko jeden przypadek kręgozmyku stwierdzonego w wieku niemowlęcym. Zazwyczaj wada nie ujawnia się przed 4 rokiem życia.
  • Kręgozmyk węzinowy. Przyczyną jest przerwanie łuku kręgowego w sąsiedztwie stawu międzykręgowego. Wada taka może powstać w następstwie pojedynczego urazu lub w wyniku złamania przeciążeniowego.
  • Kręgozmyk zwyrodnieniowy. Wynika z niestabilności połączenia kręgów w przebiegu zmian zwyrodnieniowych kręgosłupa.
  • Kręgozmyk urazowy. Do przemieszczenia w obrębie kręgosłupa dochodzi w wyniku złamania kręgosłupa.
  • Kręgozmyk patologiczny. Następuje w przebiegu zmian chorobowych, takich jak naciek nowotworowy czy proces zapalny niszczący łuk kręgowy w okolicy jego nasady.

 

 

Najczęściej spotykany jest kręgozmyk węzinowy. Do uszkodzenia węziny łuku kręgowego może prowadzić wielokrotnie powtarzany przeprost tułowia. Stąd ten typ kręgozmyku bywa rozpoznawany u młodych sportowców zajmujących się np. akrobatyką, wioślarstwem, podnoszeniem ciężarów, grą w piłkę czy tańcem. Trudno jest jednak określić, w jakim stopniu do rozwoju wady przyczynia się wrodzona predyspozycja wynikająca z wadliwego unaczynienia nasady łuku kręgowego, odstępstw od normy w procesie rozwojowym tej okolicy czy asymetrii stawów międzykręgowych w sąsiedztwie wady.

Podstawowe znaczenie w diagnostyce kręgozmyku mają przeglądowe badania rentgenowskie wykonane w projekcjach bocznej, przednio-tylnej i skośnych. W większości przypadków można w ten sposób ustalić zaawansowanie ześlizgu i uwidocznić okolicę międzystawową łuku kręgowego, w której zazwyczaj dochodzi do ubytku. W przypadku wątpliwości zaleca się wykonanie tomografii komputerowej, która pozwala na precyzyjnie uwidocznienie struktur kostnych. Badania wykonane w odstępach czasowych pozwalają na ustalenie, czy choroba postępuje. Do oceny stopnia zaawansowania kręgozmyku służy klasyfikacja Meyerdinga.

 

 

 

Klasyfikacja Meyerdinga

 

  • 1 stopień: przemieszczenie kręgów względem siebie o mniej niż 25% szerokości trzonu,
  • 2 stopień: przemieszczenie do 50% szerokości trzonu,
  • 3 stopień: przemieszczenie do 75% szerokości trzonu,
  • 4 stopień: większe lub całkowite przemieszczenie trzonów względem siebie.

 

 

 

Badania obrazowe wykonane w statycznej pozycji stojącej lub leżącej nie pozwalają na ocenę stabilności kręgozmyku. Zdjęcie boczne wykonane w pozycjach maksymalnego zgięcia i wyprostu tułowia pozwala na stwierdzenie aktualnej ruchomości trzonów względem siebie i jest pomocne w podejmowaniu decyzji leczniczych.

W wybranych przypadkach istnieją wskazania do uzupełnienie badań o rezonans magnetyczny. Uzyskuje się w ten sposób obraz struktur nerwowych i krążków międzykręgowych. Warto pamiętać, że niektóre dolegliwości bólowe i zaburzenia neurologiczne mogą wynikać z choroby dysku na poziomie powyżej kręgozmyku.

Leczenie kręgozmyków

Do zachowawczego leczenia kwalifikują się szczególnie osoby z kręgozmykami 1 i 2 stopnia, bez zaburzeń neurologicznych (niedowładów, zaników mięśniowych), z deformacjami stabilnymi i nie wykazującymi postępu. Od metod zachowawczych należy rozpoczynać leczenie w świeżo wykrytych zmianach u dzieci i młodzieży. Podstawą terapii jest regularne stosowanie ćwiczeń wzmacniających mięśnie brzucha i pośladków, przez co koryguje się ustawienie miednicy, poprawia stabilność kręgosłupa, a także zmniejsza ryzyko przeprostnych przeciążeń kręgosłupa. Często postępowanie to musi być poprzedzone rozciągnięciem przykurczonych mięśni, np. zginaczy stawu biodrowego, mięśni przykręgowych w odcinku lędźwiowym, zginaczy kolan.

Ćwiczenia mogą być wykonywane we współpracy z terapeutą lub samodzielnie - po odpowiednim instruktażu. Stosowane są ćwiczenia w wodzie oraz na przyrządach. Jako uzupełnienie stosuje się zabiegi z dziedziny fizykoterapii, wyciągi za miednicę; rzadko istnieją wskazania do długotrwałego korzystania z gorsetów lub pasów ortopedycznych.

Zaostrzenia przewlekłych dolegliwości stanowią wskazanie do okresowego leczenia spoczynkiem, odpowiednim ułożeniem, podawania leków przeciwzapalnych i przeciwbólowych. Ważnym celem kompleksowego usprawniania osoby z kręgozmykiem jest modyfikacja aktywności fizycznej, wprowadzenie właściwych nawyków ruchowych w wykonywaniu codziennych czynności, działaniach związanych z pracą zawodową oraz spędzaniem wolnego czasu. Leczenie przewlekłych dolegliwości związanych z kręgozmykami wymaga współpracy zespołu specjalistów - ortopedów, rehabilitantów, fizjoterapeutów; często istotna jest rola psychologa.

Osoby, u których w przebiegu kręgozmyku dochodzi do zaburzeń neurologicznych, niestabilności, braku satysfakcjonujących efektów po leczeniu zachowawczym, są kandydatami do chirurgicznej korekcji i stabilizacji kręgosłupa. Zabiegi naprawcze proponuje się także osobom młodym z wczesnymi fazami kręgozmyku dysplastycznego, nawet w przypadku istnienia niewielkich dolegliwości. Operacja służy prewencji późniejszych problemów związanych z kręgozmykiem. Przesłanką do takiego postępowania jest naturalny przebieg choroby, w którym z reguły w późniejszych latach dochodzi do progresji zniekształcenia i narastania dolegliwości.

Przykłady rozwiązań chirurgicznych

Rekonstrukcja ubytku łuku kręgowego. Technika ta zarezerwowana jest dla młodych pacjentów, u których wada ograniczona jest do ubytku międzystawowego odcinka łuku kręgowego. Naprawa tego defektu zdaniem Davida Lundina z Uniwersytetu w Waszyngtonie stwarza szansę na odtworzenie prawidłowej ruchomości rekonstruowanego segmentu.

Usztywnienie tylne lub tylno-boczne ograniczone do łuków kręgowych i stawów międzykręgowych ma za zadanie trwałe zniesienie ruchomości operowanego segmentu. Najczęściej wykorzystuje się przeszczepy kostne. Zabieg taki jest polecany szczególnie młodym osobom dorosłym z ześlizgiem 1 lub 2 stopnia bez zaburzeń neurologicznych.

Stabilizacja z użyciem implantów z dostępu tylnego. Tylny dostęp do kręgosłupa umożliwia dokonanie dekompresji struktur nerwowych, które mogą być zagrożone w przypadku przemieszczenia kręgów. Dekompresja może polegać na poszerzeniu otworów międzykręgowych lub szerokim usunięciu łuku kręgowego, a także fragmentów stawów międzykręgowych. Takie postępowanie narusza segmentalną stabilność kręgosłupa. Kręgosłup z dostępu tylnego można ustabilizować systemem belek opartym na wprowadzanych od tyłu do trzonów kręgowych śrubach transpedikularnych, a także przy pomocy wprowadzonych w przestrzeń międzytrzonową ceramicznych implantów z korundu czy tytanowych koszyczków wypełnionych wiórami kostnymi. Wariantem tej ostatniej techniki jest operacja mikrochirurgiczna, wykonywana z niewielkich nacięć na plecach, przez które wszczepy wprowadza się między trzony kręgowe od strony bocznej, drogą otworów międzykręgowych. Zabieg ten stawia przed zespołem operującym wysokie wymagania techniczne.

Usztywnienia z dostępu przedniego. Dotarcie do kręgosłupa przez otrzewną lub przestrzeń zaotrzewnową umożliwia umieszczenie wszczepów koszyczkowych w przestrzeni międzytrzonowej. Dostęp przedni umożliwia uniknięcie chirurgicznego urazu mięśni przykręgowych i tylnych struktur kręgosłupa, a także uszkodzeń związanych z wprowadzaniem śrub transpedikularnych. W nowoczesnej technice, zwanej operacją Wilhelma Tella, oprócz koszyczków stosuje się długą śrubę skośnie wprowadzaną w trzony kręgowe.

Usztywnienia z dostępu przedniego i tylnego. Olbrzymie siły działające na segment lędźwiowo-krzyżowy, przypadki utraty stabilności zespolenia lub postęp choroby mimo zastosowania stabilizacji wewnętrznej skłaniają do postępowania dwuetapowego. W przypadku mniej zaawansowanych kręgozmyków w pierwszym stadium leczenia dokonuje się przedniego usztywnienia międzytrzonowego, zaś w drugim uzupełnia się stabilizację systemem transpedikularnym wprowadzonym od tyłu. Przy znacznych przemieszczeniach kręgów stosuje się odwrotną kolejność, rozpoczynając leczenie chirurgiczne od wprowadzenia śrub transpedikularnych, po czym w drugim etapie dodatkowo usztywnia się kręgosłup od przodu.

Repozycja kręgozmyku. Próby poprawy ustawienia kręgów w trakcie operacji mają lepszą perspektywę powodzenia w przypadku młodych osób z kręgozmykiem dysplastycznym. Zwolennicy takiego postępowania podkreślają, że poprawa stosunków anatomicznych zwiększa szanse utrzymania stabilności kręgosłupa, wiąże się z korzystniejszym efektem biomechanicznym i kosmetycznym. Przeciwnicy zwracają uwagę, że postępowanie takie zwiększa ryzyko uciśnięcia nerwów rdzeniowych - zarówno w czasie operacji, jak i w późniejszym czasie. W przypadku kręgozmyków ze współistniejącymi zmianami zwyrodnieniowymi, od poprawy ustawienia kręgów ważniejsze jest dokonanie dekompresji struktur nerwowych i zapewnienie stabilności segmentu. Technika „360 stopni" zakłada wykonanie w czasie jednej operacji uwolnienia przednich struktur kręgosłupa, następnie repozycję i stabilizację z dostępu tylnego przy użyciu śrub transpedikularnych, po czym - w końcowym etapie - uzupełnienie stabilizacji wszczepami międzytrzonowymi z dostępu przedniego.

Należy pamiętać, że operacja nie stanowi zakończenia leczenia. Końcowy wynik zależy w dużej mierze od właściwie realizowanego usprawniania po operacji i stosowania zasad ergonomii w codziennym funkcjonowaniu.






wstecz strona główna drukuj przeslij znajomemu zadaj pytanie
Regulamin Blog Rozmowy forumzdrowia.pl Reklama Polityka prywatności Kontakt FAQ Mapa strony Partnerzy Copyright O nas Ustaw jako startową
© 2007-2010 Wydawnictwo Lekarskie PZWL
Informacje publikowane w serwisie mają charakter edukacyjny i żaden z zamieszczonych materiałów nie zastąpi wizyty u specjalisty. Wydawca oraz autorzy nie ponoszą odpowiedzialności za następstwa niewłaściwego zastosowania prezentowanych treści.
ISSN 2083-7860