Nadciśnienie tętnicze w ciąży

Nadciśnienie tętnicze jest powikłaniem dotyczącym około 5-10% ciąż. Jest wspólnym objawem chorób ogólnoustrojowych o różnym podłożu. Stanowi jedną z głównych przyczyn zgonów ciężarnych oraz śmiertelności i chorobowości okołoporodowej płodów i noworodków.
Dla lekarza opiekującego się ciężarną istotne jest rozróżnienie dwóch sytuacji: ciąży u kobiety już chorującej na nadciśnienie (nadciśnienie przewlekłe) oraz nadciśnienia rozwijającego się w czasie ciąży i ustępującego po jej zakończeniu (nadciśnienie ciążowe, stan przedrzucawkowy, rzucawka).
Istnieje wiele podziałów nadciśnienia tętniczego u ciężarnych. Kobieta spodziewająca się narodzin dziecka powinna wiedzieć, że każde wartości ciśnienia tętniczego wynoszące co najmniej 140/90 mm Hg są nieprawidłowe i wymagają konsultacji lekarza. Jeżeli wartości te przekraczają 160/110 mm Hg, kontakt z lekarzem powinien nastąpić niezwłocznie, ze względu na ryzyko istotnych dla matki i płodu ostrych powikłań.

Etiopatogeneza

Nadciśnienie tętnicze przewlekłe może mieć charakter pierwotny (o nieznanej przyczynie) lub pojawiać się wtórnie do innych schorzeń, np. chorób nerek, chorób naczyń, zaburzeń endokrynologicznych.
Przyczyny nadciśnienia wywołanego ciążą (nadciśnienie tętnicze ciążowe przemijające, stan przedrzucawkowy, rzucawka) nie zostały do końca poznane. Punkt wyjścia dla łańcucha zdarzeń, którego jednym z efektów jest wzrost ciśnienia tętniczego, stanowi nieprawidłowa implantacja (zagnieżdżenie się) zarodka w macicy.
Nadciśnienie ciążowe, głównie o ciężkim przebiegu, może nieść za sobą istotne zagrożenia dla matki i płodu. Wśród najczęstszych powikłań ciężkiego stanu przedrzucawkowego należy wymienić poniższe sytuacje.
U matki:
– przełom nadciśnieniowy – nagły, niekontrolowany wzrost ciśnienia tętniczego,
– zaburzenia krzepnięcia,
– niewydolność nerek,
– krwawienie do ośrodkowego układu nerwowego,
– niewydolność krążenia,
– uszkodzenie, pęknięcie wątroby.
U płodu:
– wcześniactwo i jego konsekwencje,
– niedotlenienie wewnątrzmaciczne,
– zahamowanie wzrostu wewnątrzmacicznego, tzw. hipotrofię,
– przedwczesne oddzielnie się łożyska,
– zgon wewnątrzmaciczny.
W porównaniu do stanu przedrzucawkowego, łagodnie przebiegające nadciśnienie przewlekłe daje stosunkowo mało powikłań. Przejawiają się one głównie zaburzeniem wzrastania płodu. Należy jednak pamiętać, że nawet u co drugiej ciężarnej z nadciśnieniem przewlekłym dołącza się stan przedrzucawkowy, ze wszystkimi przedstawionymi powyżej konsekwencjami.

Rozpoznawanie

Do rozpoznania nadciśnienia tętniczego upoważnia stwierdzenie ciśnienia o wartości co najmniej 140/90 mm Hg, przy dwukrotnych pomiarach w spoczynku (minimum około 15-minutowym), wykonywanych w odstępie co najmniej 6 godzin. Przy pomiarze preferowana jest pozycja leżąca lub siedząca pacjentki. Najlepiej, gdyby aparat do mierzenia ciśnienia był rtęciowy. Manometr powinien być umieszczony na wysokości serca. U palaczek tytoniu przerwa pomiędzy wypaleniem ostatniego papierosa a pomiarem ciśnienia tętniczego powinna wynosić minimum 30-40 minut! Należy też wykluczyć nadciśnienie „białego fartucha” (prawidłowe wartości mierzone w warunkach komfortu psychicznego, podwyższone wartości w gabinecie, szpitalu, itp.).
Jeżeli nadciśnienie zostanie stwierdzone przed ciążą lub w pierwszej jej połowie, mamy do czynienia z nadciśnieniem przewlekłym (przedciążowym). Nadciśnienie ciążowe ujawnia się natomiast po 20. tygodniu ciąży. Jeżeli nadciśnieniu ciążowemu towarzyszy obecność białka w moczu, wówczas mówimy o stanie przedrzucawkowym. Wystąpienie napadu drgawek związanego z nadciśnieniem ciążowym określane jest mianem rzucawki. Jest to stan bezpośredniego zagrożenia życia matki i jej dziecka.
Istnieją pewne czynniki ryzyka rozwoju nadciśnienia w ciąży. Najważniejsze z nich to: wiek poniżej 20 roku życia lub powyżej 40 roku życia, pierwsza ciąża, ciąża mnoga, choroby nerek, choroby autoimmunologiczne, występowanie nadciśnienia w rodzinie, nadciśnienie w poprzednich ciążach, wrodzone lub nabyte stany zwiększonej krzepliwości krwi (trombofilie).

Profilaktyka nadciśnienia ciążowego

Brak dostatecznej wiedzy o czynnikach odpowiedzialnych za rozwinięcie się nadciśnienia w ciąży sprawia, że nie istnieje żadna naprawdę skuteczna metoda zapobiegania temu powikłaniu. Podawanie preparatów wapnia, magnezu, kwasu acetylosalicylowego czy nienasyconych kwasów tłuszczowych zgodnie z obecnym stanem wiedzy nie wydaje się mieć większego znaczenia.

Opieka nad ciężarną

Ciąża powikłana nadciśnieniem jest ciążą podwyższonego ryzyka i dlatego kluczowe znaczenie odgrywa właściwy nadzór nad matką i płodem. Odpowiednio wczesne wychwycenie zagrożeń związanych z rozwojem nadciśnienia przyczynia się do osiągnięcia sukcesu położniczego, jakim jest urodzenie się zdrowego dziecka oraz brak negatywnych następstw dla matki. Ciężarne z nadciśnieniem o przebiegu łagodnym mogą być prowadzone ambulatoryjnie. Częstość wizyt – zasadniczo większa niż w ciąży fizjologicznej – powinna być uzależniona od oceny przebiegu choroby. Wystąpienie ciężkiego stanu przedrzucawkowego jest bezwzględnym wskazaniem do hospitalizacji.

Leczenie

Wypoczynek. Ciężarnym z nadciśnieniem tętniczym zaleca się leżenie na lewym boku przez 2 do 6 godzin w ciągu dnia. Działania takie mają poprawiać przepływ krwi w łożysku, upośledzony zmianami naczyniowymi wynikającymi z choroby podstawowej.
Dieta. Powszechnie zalecaną dietą dla osób z nadciśnieniem tętniczym jest dieta z ograniczeniem spożycia soli kuchennej lub dieta bezsolna. O ile racjonalne spożywanie chlorku sodu jest korzystne w wieloletniej perspektywie zapobiegania nadciśnieniu przewlekłemu, o tyle znaczna restrykcja soli w celu leczenia nadciśnienia w ciąży, a w tym – stanu przedrzucawkowego, nie jest skuteczna i nie ma uzasadnienia do jej stosowania. Dieta bezsolna nie jest wreszcie możliwa, ponieważ większa część spożywanego chlorku sodu pochodzi z produktów już przetworzonych, a nie przyprawionych w domu. Zwiększenie podaży białek jest wskazane w przypadku obecności białka w moczu. Ma ono na celu wyrównanie bilansu azotowego.
Leczenie farmakologiczne. Włączenie farmakoterapii ma na celu zapobieganie nadmiernemu wzrostowi ciśnienia tętniczego oraz jego normalizację, przez co zmniejsza się ryzyko powikłań hipertensji. W nadciśnieniu przewlekłym najczęściej kontynuowana jest terapia sprzed ciąży, a nierzadka normalizacja ciśnienia tętniczego w drugim trymestrze może być podstawą do zmniejszenia dawek lub czasowego odstawienia leków hipotensyjnych. Kobieta z już z istniejącym nadciśnieniem tętniczym, planując ciążę powinna pamiętać o poinformowaniu o tym fakcie swojego lekarza rodzinnego, aby ten dobrał mógł dobrać leki obniżające ciśnienie pod kątem bezpieczeństwa płodu. Do leków hipotensyjnych przeciwwskazanych w ciąży należą inhibitory konwertazy angiotensyny, antagoniści receptora angiotensynowego oraz – w pewnym stopniu – leki moczopędne. Zestawiono je w Tabeli.
Tabela. Najczęstsze preparaty obniżające ciśnienie, przeciwwskazane w ciąży.
W przypadku nadciśnienia ciążowego wdrożenie leków jest uzasadnione przy ciśnieniu przewyższającym 150/100 mm Hg. Lekami z wyboru w ciąży są: metylodopa (Dopegyt), labetalol (Pressocard), nifedypina (Cordafen). Ciśnienie powyżej 160/110 mm Hg jest wskazaniem do intensywnego leczenia hipotensyjnego w warunkach szpitalnych. W tym przypadku najczęściej stosowanym lekiem jest dihydralazyna podawana we wlewie dożylnym.
Leczenie rzucawki jest działaniem skojarzonym, polegającym na przerwaniu napadu drgawek (siarczan magnezu), obniżaniu ciśnienia tętniczego, zwalczaniu niedotlenienia i kwasicy, zapobieganiu lub zwalczaniu niewydolności nerek.

Ukończenie ciąży

Ustalenie optymalnego czasu ukończenia ciąży powinno uwzględniać z jednej strony postać i przebieg nadciśnienia, z drugiej zaś – dojrzałość płodu do życia pozałonowego. Rozwiązanie powinno nastąpić tym wcześniej, im cięższy jest przebieg choroby. Po 34. tygodniu ciąży, jej ukończenie należy rozważyć w każdym przypadku stanu przedrzucawkowego. Żadna z postaci nadciśnienia tętniczego nie upoważnia do przedłużania ciąży poza termin porodu. Wystąpienie rzucawki jest wskazaniem do niezwłocznego ukończenia ciąży po wyrównaniu pacjentki. W przypadku konieczności ukończenia ciąży, lub nawet rozważania takiej możliwości. przed ukończonym 36. tygodniem, wskazane jest podanie sterydów w celu stymulacji dojrzałości płuc płodu.

Postępowanie w połogu

Nie należy zapominać, iż ryzyko powikłań u kobiety z nadciśnieniem tętniczym nie kończy się w chwili porodu. Stany nagłe, typowe dla stanu przedrzucawkowego, mogą wystąpić także we wczesnym połogu. Stąd konieczny jest odpowiedni nadzór – szczególnie w ciągu pierwszych dni po porodzie. Oczywiście, pacjentki z nadciśnieniem przewlekłym wymagają kontynuacji leczenia przez lekarza chorób wewnętrznych lub lekarza rodzinnego.

dr n. med. Jacek Sieńko II Katedra i Klinika Położnictwa i Ginekologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego (2008-11-04)

Książki


Komentarze (0)

Dodaj swój komentarz

Żeby dodać komentarz, musisz się zalogować lub zarejestrować