Jadłowstręt psychiczny i bulimia

Do zaburzeń odżywiania zaliczamy: jadłowstręt psychiczny, bulimię i formy mieszane. W ostatnich latach dramatycznie wzrasta liczba osób z tego typu problemami. Ocenia się, że około 0,48% kobiet w wieku od 15-19 lat cierpi z powodu jadłowstrętu psychicznego, a 1-5% – z powodu bulimii.
Zaburzenia odżywiania częściej występują u młodych kobiet. Literatura podaje, że u kobiet występowanie anoreksji jest pięciokrotnie, a bulimii – dwudziestokrotnie częstsze niż u mężczyzn. Należy jednak pamiętać, że rozpoznanie anoreksji i bulimii u mężczyzn jest trudne i często schorzenia te pozostają u niech niezdiagnozowane. Jeśli jednak wystąpią, ich leczenie jest u mężczyzn znacznie trudniejsze niż u kobiet.
Szczyt występowania anoreksji notuje się między 14 a 18 rokiem życia, natomiast bulimia najczęściej ujawnia się w szkole wyższej lub na studiach. Ocenia się, że anoreksja oraz bulimia stanowią łącznie przyczynę około 4% zgonów. Bezpośrednią przyczyną zejścia śmiertelnego są najczęściej zaburzenia kardiologiczne oraz jonowe.
Szacuje się, że około 50-67% dorosłych kobiet nie jest zadowolone ze swojej wagi i wyglądu swojego ciała i z tego powodu często stosuje różne diety oraz środki odchudzające. Duża część kobiet w celu redukcji masy ciała wykorzystuje tabletki redukujące apetyt, środki przeczyszczające, leki wymiotne i moczopędne i inne. Pacjenci z anoreksja i bulimią redukują spożycie energii od 49% do 91%, czyli często wartość energetyczna ich dziennej racji pokarmowej nie przekracza 200 kcal.
Etiologia zaburzeń odżywiania jest wieloczynnikowa. Wśród głównych przyczyn wymienia się czynniki biologiczne, psychologiczne i kulturowe. Nie bez znaczenia są również czynniki demograficzne, socjologiczne i ekonomiczne. Wyniki badań naukowych wskazują, że występowanie anoreksji oraz bulimii spowodowane jest zaburzeniem na poziomie centralnego układu nerwowego, a odchylenia endokrynologiczne mają wtórny charakter. U pacjentów z anoreksją stwierdza się zaburzenia wydzielania serotoniny, podobne do występujących u pacjentów z takimi chorobami psychicznymi, jak: depresja, zaburzenia osobowości, obsesja. Nie wyklucza się również predyspozycji genetycznej, za czym przemawia rodzinne występowanie anoreksji i bulimii (u matek i ich córek).

Kryteria rozpoznawania anoreksji

1. Występuje obsesyjna potrzeba redukcji masy ciała, której najczęściej towarzyszą zaburzenia cyklu miesięcznego (brak miesiączki może wyprzedzić nawet o rok widoczny ubytek masy ciała).
2. Dochodzi do manipulowania dietą, w postaci rezygnacji z tłuszczów i węglowodanów na korzyść spożywania dużej ilości warzyw. Zwykle dieta jest mało urozmaicona – monotonna.
3. Stwierdza się zaburzenia proporcji masy ciała do wzrostu (niska masa ciała, wzrost prawidłowy).
4. Zaburzona jest samoocena własnego ciała (obsesyjne oglądanie ciała i powtarzanie: „Jestem za gruba, mam za dużo tłuszczu na brzuchu, na udach…”).
5. Wzrasta aktywność fizyczna, a właściwie występuje jej przymus, któey objawia się koniecznością ćwiczenia po każdym posiłku a także wcześnie rano i przed snem.
6. Częste ważenie się.
7. Pogorszenie się nastroju oraz wyników w nauce/pracy.
Ponadto, dla anoreksji charakterystyczne jest zamiłowanie do gotowania i podawania posiłków rodzinie, jak również zainteresowanie publikacjami o dietach i przepisach kulinarnych.

Kryteria diagnostyczne bulimii

1. Niekontrolowane spożywanie w krótkim okresie dużych objętościowo posiłków. Pacjenci spożywają każdy produkt, często również – zmrożony, co powoduje szybsze chudnięcie na skutek spalania uzyskanej z jedzenia energii w procesie termogenezy.
2. Uciekanie się do czynności, mających na celu zachowanie niskiej masy ciała, takich jak: wymioty, stosowanie leków przeczyszczających, leków moczopędnych oraz intensywnych ćwiczeń fizycznych.
Oprócz „klasycznej” anoreksji lub bulimii, czasem obserwuje się niespecyficzne zaburzenia odżywiania, które charakteryzują się współwystępowaniem cech obu wymienionych schorzeń. Jest to tzw. bulimioreksja. Często przyjmuje ona postać naprzemiennego występowania anoreksji bulimii.
Leczeniem pacjentów z anoreksją i bulimią powinny zajmować się zespoły terapeutyczne, składające się z lekarzy, dietetyków, psychologów oraz psychiatrów.
Zarówno anoreksję jak i bulimię należy różnicować z takimi zaburzeniami endokrynologicznymi, jak: niewydolność nadnerczy – choroba Addisona, choroby tarczycy – niedoczynność i nadczynność, niedoczynność przysadki mózgowej, cukrzyca, a także z zaburzeniami gastrologicznymi: zapalaniem jelit, chorobą wrzodową, refluksem żoładkowo-przełykowym, zapaleniem przełyku, achalazją, atonią jelit. Również niektóre zaburzenia neurologiczne i psychiatryczne mogą przebiegać pod „maską” anoreksji. Należą do nich: nadciśnienie śródczaszkowe, guzy i pseudoguzy ośrodkowego układu nerwowego, depresja, nerwice lękowe, obsesje. Zaburzenia odżywiania, które mogą nasuwać podejrzenie anoreksji lub bulimii, towarzyszą również w chorobie nowotworowej, przewlekłych infekcjach (gruźlicy, wirusowym zapaleniu wątroby – WZW, chorobie AIDS), chorobach układowych (toczeń układowy, reumatoidalne zapalenie stawów).
Anoreksji i bulimii towarzyszy szereg zaburzeń ogólnoustrojowych.
Zaburzenia kardiologiczne: bradykardia, niedociśnienie, zaburzenia układu autonomicznego, komorowe oraz przedsionkowe zaburzenia rytmu, nieprawidłowe załamki QT, zaburzenia funkcji mięśnia sercowego, zmniejszenie masy mięśnia sercowego, wypadanie zastawek serca.
Zaburzenia gastrologiczne: zaparcia nawykowe, w bulimii – zapalenie przełyku, choroba wrzodową, szczeliny oraz pęknięcia odbytu, wypadanie odbytu (u osób stosujących środki przeczyszczające).
Zaburzenia neurologiczne. W badaniu rezonansem magnetycznym lub w tomografii komputerowej stwierdza się atrofię kory mózgowej i spadek objętości płynu mózgowo-rdzeniowego. Ponadto dochodzi do zmniejszenia ilości istoty białej i szarej mózgu. Testy psychologiczne odbiegają od normy. Występują trudności w uczeniu się, zapamiętywaniu i koncentracji uwagi.
Zaburzenia endokrynologiczne: zaburzenia metabolizmu kortyzolu oraz regulacji produkcji leptyny, zaburzenia objętości płynów oraz poziomu elektrolitów, zaburzenia funkcji tarczycy, stany hipoglikemii, zaburzenia funkcji płciowych oraz osteoporoza.
U osób z anorexia nervosa obserwuje się wysoki poziom krążącego kortyzolu, który nie objawia się wyglądem cushingoidalnym. Przyczyną może być oporność na kortyzol. Wysoki poziom kortyzolu jest czynnikiem odgrywającym istotną rolę w rozwoju osteoporozy.
Najczęstszym zaburzeniem funkcji tarczycy jest jej niedoczynność, która objawia się utratą włosów, suchą skórą, hypotermią, bradykardią. W badaniach laboratoryjnych stwierdza się niski poziom fT4 i TSH oraz fT3. Wielkość tego ostatniego parametru zależy od masy ciała i tempa jej utraty. Rzadko konieczne jest jednak podawanie preparatów tarczycy, gdyż funkcja tego gruczołu wydzielania wewnętrznego wraca do normy wraz z normalizacją masy ciała.
W anoreksji i bulimii obserwuje się hipoglikemię, która jest wynikiem zaburzeń wątrobowej produkcji glukozy oraz neoglukogenezy. Zaburzenia te prowadzą do „autokanibalizmu”, czyli samozjadania się, ponieważ do produkcji glukozy zostają wykorzystywane białka organizmu (brak rezerw glikogenu oraz tłuszczu). Przedłużający się niedobór kalorii prowadzi do wyczerpania zapasów białek, ciężkiej hipoglikemii, a w dalszej kolejności – do śmierci. Objawy niedoborowe mogą być pogłębione przez intensywne ćwiczenia fizyczne. Poziom insuliny u pacjentów z anoreksją i bulimią jest zwykle obniżony, a wrażliwość tkanek na ten hormon zwykle pozostaje prawidłowa. Test tolerancji glukozy może być zalecany, ale nie jest konieczny.
W przebiegu anoreksji lub bulimii rzadko obserwuje się zaburzenia wzrostu, ponieważ oba schorzenia zazwyczaj ujawniają się po uzyskaniu należnej wysokości ciała (po 15 roku życia). Stężenie hormonu wzrostu (GH) w organizmach chorych jest niskie, podobnie jak poziom insulinowego czynnika wzrostu (IGF-1) i białek IGF- BP3 oraz GH-binding protein. Poziom hormonu wzrostu oraz insulinowego czynnika wzrostu wraca do normy po normalizacji odżywiania. Podanie pacjentom zewnątrzpochodnego hormonu wzrostu przyspiesza powrót do prawidłowej wagi, ale nie wpływa na tempo wzrastania. Leczenie GH nie jest objęte postępowaniem standardowym.
Z anoreksją i bulimią jest silnie związany pierwotny brak miesiączki. Czynnikami krytycznymi dla wystąpienia zaburzeń miesiączkowania są masa ciała oraz ilość tkanki tłuszczowej. Obniżenie masy ciała prowadzi do spadku poziomów estrogenów oraz zaburzenia przemiany androgenów do estrogenów. U połowy pacjentek zaburzenia miesiączki lub jej brak rozwijają się na długo (na kilka miesięcy a nawet rok) przed redukcją masy ciała.
U kobiet z wtórnym brakiem miesiączki, pomimo obniżonego poziomu estrogenów, obserwuje się niskie stężenia gonadotropin – FSH i LH. Wynikiem tego stanu jest zaburzona regulacja wydzielania gonadotropin na poziomie podwzgórza a także pulsacja sekrecji LH. Dla przywrócenia prawidłowego miesiączkowania konieczny jest powrót do prawidłowej masy ciała. Ocenia się, że około 56% pacjentek miesiączkuje po upływie 6 miesięcy od powrotu do prawidłowej masy ciała. Jednak u niektórych kobiet krwawienie miesięczne występuje dopiero po roku od wyrównania wagi.
Dla prawidłowego miesiączkowania konieczna jest również normalizacja poziomu estradiolu. Funkcję jajników należy monitorować w badaniu USG. Podawanie leków hormonalnych jest według niektórych autorów nieskuteczne, a nawet szkodliwe, ponieważ zwalnia pacjentki z obowiązku jedzenia. Z drugiej strony uważa się, że leki te mogą mieć korzystny protekcyjny wpływ na kości.
W organizmach pacjentów z anoreksją i bulimią stwierdza się nieprawidłowe poziomy płynów oraz elektrolitów. U osób, które bardzo restrykcyjnie kontrolują dietę, poziom elektrolitów jest zwykle prawidłowy, natomiast w bulimii zawsze występuje niedobór płynów oraz potasu (do utraty tego makroelementu dochodzi za pośrednictwem kanalików nerkowych, a także z płynnym stolcem oraz wraz z wymiotami) i chlorków. Odczyn (pH) krwi wskazuje na alkalozę, której przyczyną jest utrata chlorków z przewodu pokarmowego (biegunka, wymioty). Często u pacjentów stwierdza się skrajne odwodnienie(częściej u osób z bulimią, które wymiotują po każdym posiłku) oraz obrzęki kończyn dolnych. Przyczyną obrzęków są niedobory białkowe oraz nadmierna przepuszczalność naczyń krwionośnych. Obrzęki ustępują wraz z poprawą stanu ogólnego, natomiast w trakcie kuracji można je zmniejszyć, ograniczając zawartość soli w diecie, często wypoczywając z uniesionymi nogami lub przyjmując leki moczopędne oszczędzające potas. Inne zaburzenia elektrolitowe towarzyszące anoreksji i bulimii to niedobory sodu, magnezu, wapnia i fosforu. Każde zaburzenie poziomu płynów oraz elektrolitów u pacjentów z anoreksją lub bulimią wymaga bardzo ostrożnego wyrównywania.
U większości kobiet z anoreksją dochodzi do utraty masy kostnej (poniżej 50%), co pociąga za sobą wzrost ryzyka złamań. Szczytowa masa kostna jest uzyskiwana w okresie dojrzałości płciowej, czyli w środku drugiej dekady życia (80-90% masy kostnej kształtuje się do 18 roku życia), reszta – w 3. dekadzie życia. U niektórych pacjentek z anoreksją i towarzyszącą osteoporozą (ale nie u dzieci) może być zalecane podawanie bifosfonianów. Terapia ta powinna być jednak ściśle nadzorowana.
Podsumowując, anoreksja oraz bulimia są poważnymi zaburzeniami ogólnoustrojowymi. U cierpiących na nie pacjentów wzrasta prawdopodobieństwo wystąpienia wtórnych schorzeń oraz ryzyko zgonu. Chorzy z zaburzeniami jedzenia powinny być leczeni w wyspecjalizowanych centrach medycznych przez multidyscyplinarny zespół, w skład którego wchodzi lekarz endokrynolog, dietetyk i psychiatra/psycholog. W ciągu 5 lat leczenia około 71-86% pacjentów uzyskuje satysfakcjonujące wyniki terapeutyczne. Jednak część chorych nie uzyskuje poprawy, a ich schorzenie przechodzi w stan przewlekły.

prof. dr hab. Anna Noczyńska, specjalista endokrynologii dziecięcej; Kierownik Kliniki Endokrynologii i Diabetologii Wieku Rozwojowego Akademii Medycznej im. Piastów Śląskich we Wrocławiu (2007-12-09)

Książki


Komentarze (0)

Dodaj swój komentarz

Żeby dodać komentarz, musisz się zalogować lub zarejestrować

Spis tematów

Kryteria rozpoznawania anoreksjiKryteria diagnostyczne bulimii