Cukrzyca ciężarnych

Cukrzyca jest najczęściej spotykaną chorobą metaboliczną. Patofizjologia tej choroby polega na niedoborze insuliny, która jest hormonem odpowiadającym za obniżenie poziomu glukozy we krwi poprzez magazynowanie tego cukru w wątrobie i mięśniach. Niedobór insuliny powoduje podwyższony poziom glukozy, czyli hiperglikemię. Czym grozi zaniedbanie tego stanu dla matki i jakie mogą być konsekwencje dla dziecka?
Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) wyróżnia trzy rodzaje cukrzycy:
cukrzyca typu 1 – spowodowana niedoborem insuliny, początek choroby zwykle w dzieciństwie;
cukrzyca typu 2 – spowodowana opornością tkanek na działanie insuliny, początek choroby zwykle w wieku średnim;
cukrzyca ciężarnych – zaburzenia tolerancji glukozy po raz pierwszy pojawiające się lub rozpoznane w czasie ciąży.
Cukrzyca ciężarnych (GDM – ang. Gestational Diabetes Mellitus) jest schorzeniem częstym – dotyczy od 3 do 5 % ciężarnych. Jest wynikiem oddziaływania ciąży na organizm kobiety. We wczesnej ciąży przemiana materii wpływa korzystnie na poziom glukozy min. poprzez zwiększone wydzielanie insuliny. Sytuacja ta zmienia się całkowicie w II i III trymestrze. W tym czasie wysoki poziom hormonów łożyskowych, takich jak estriol, progesteron czy laktogen łożyskowy, powoduje wzrost oporności tkanek na działanie insuliny. Skutkiem jest nadmierna ilość krążącej we krwi glukozy.
Należy pamiętać, że nie wszystkie kobiety są w jednakowym stopniu predysponowane do zachorowania. Wykazano wiele czynników ryzyka wystąpienia cukrzycy ciężarnych:
– wielokrotne porody,
– zajście w ciążę po 35 roku życia,
– nadciśnienie tętnicze,
– nadwaga przed ciążą,
– rodzinne występowanie cukrzycy typu 2,
– wystąpienie cukrzycy w poprzedniej ciąży.
Problem cukrzycy u kobiet oczekujących potomstwa to nie tylko cukrzyca ciężarnych, ale także cukrzyca przedciążowa. Jak już wspomniano, cukrzyca jest najczęstszą chorobą metaboliczną i dotyczy około 0,3 % kobiet w wieku rozrodczym. Sprawą olbrzymiej wagi jest odpowiednie przygotowanie do ciąży kobiet z cukrzycą. Chora powinna zgłosić się do diabetologa co najmniej 6 miesięcy przed planowanym poczęciem, w celu jak najlepszego wyrównania glikemii, określanej w potocznym języku jako „poziom cukru” we krwi. „Wysoki cukier”, czyli hiperglikemia, zaburza prawidłowy przebieg ciąży i rozwój płodu. Największe ryzyko wad wrodzonych mają dzieci kobiet cierpiących na cukrzycę przedciążową typu 1. Jest ono około 5 razy większe w porównaniu z dziećmi kobiet zdrowych. Dzieci kobiet z cukrzycą ciążową nie są aż tak bardzo zagrożone, ponieważ w tym typie cukrzycy zaburzenia metabolizmu glukozy pojawiają się zazwyczaj w drugiej połowie ciąży, kiedy organogeneza (rozwój narządów wewnętrznych) jest zakończona i zachodzi głównie wzrost płodu.
Cukrzyca może być przyczyną następujących wad wrodzonych:
– wady serca – 18-krotnie wyższe ryzyko niż u potomstwa zdrowych matek,
– wady układu nerwowego, np. bezmózgowie, przepuklina mózgowo-rdzeniowa,
– zaburzenia rozwoju kończyn dolnych, np. stopy końsko-szpotawe,
– wady nerek, np. brak (agenezja), wielotorbielowatość,
– wady przewodu pokarmowego, np. zarośnięcie odbytu, zarośnięcie dróg żółciowych.
Noworodki matek cukrzycowych osiągają dużą masę urodzeniową, często powyżej 4 kg. Jest to tzw. makrosomia. Glukoza, znajdująca się w nadmiarze we krwi matki, łatwo penetruje przez łożysko i dostaje się do krwioobiegu płodu, stymulując go do wydzielania dużych ilości insuliny. Ta ostatnia jest również hormonem pełniącym funkcje czynnika wzrostu i stąd duże wymiary potomstwa matek z cukrzycą. Konsekwencją makrosomii jest duża ilość urazów okołoporodowych, szczególnie jeśli ciąża jest rozwiązywana drogą naturalną. Typowym urazem jest załamanie obojczyka i uszkodzenie splotu barkowego, odpowiadającego za ruchy ręki.
Stan cukrzycy u matki odpowiada za częstsze występowanie powikłań położniczych. Najważniejsze z nich to:
– wielowodzie,
– obrzęki,
– zakażenia dróg moczowych, odmiedniczkowe zapalenia nerek,
– zatrucie ciążowe.
W przypadku wystąpienia wielowodzia istnieje duże ryzyko wewnątrzmacicznego obumarcia płodu, porodu przedwczesnego czy wypadnięcia pępowiny. Ryzyko poronienia jest dwukrotnie większe. Zatrucie ciążowe zmusza do wcześniejszego rozwiązania ciąży, a zapalenie nerek może doprowadzić do ich niewydolności.
Aby wcześnie wykrywać i leczyć cukrzycę, u wszystkich ciężarnych wykonuje się tzw. test obciążenia 50 g glukozy. W tym celu pomiędzy 24 a 28 tygodniem ciąży dokonuje się pomiaru stężenia glukozy w surowicy po 1 godzinie od spożycia 50 g tego cukru. Prawidłowa glikemia powinna wynosić mniej niż 140 mg%, a cukrzycę rozpoznaje się, gdy poziom glukozy przekracza 180 mg%. Wartości pośrednie stanowią wskazanie do dalszej diagnostyki.
Wszystkie pacjentki chore na cukrzycę powinny być objęte kompleksową opieką położniczą, na którą oprócz badan laboratoryjnych składa się edukacja w zakresie kontroli glikemii, diety i stosowania insuliny. Leczenie cukrzycy może polegać jedynie na przestrzeganiu odpowiedniej diety. Jeśli jednak metoda ta jest nieskuteczna i nie pozwala na osiągnięcie prawidłowych parametrów glikemii, dołącza się iniekcje insuliny. Ciężarne powinny spożywać 5 do 7 niezbyt obfitych bogatobiałkowych posiłków i ograniczyć konsumpcję cukrów prostych, zawartych przede wszystkim w słodyczach i owocach. Zalecany jest również wysiłek fizyczny o umiarkowanym nasileniu. Gdy konieczne jest leczenie insuliną, chora musi nauczyć się samodzielnie oznaczać poziom glikemii za pomocą glukometru i umieć podawać sobie insulinę przy użyciu automatycznej strzykawki, tzw. pena. Żadna z tych czynności nie jest specjalnie skomplikowana i kobiety radzą sobie z nimi bez większych problemów. Insulinę podaje się 4 do 5 razy na dobę we wstrzyknięciach podskórnych. Pacjentka może zmieniać ilość podawanych jednostek w zależności od poziomu glikemii. Kobiety chorujące na cukrzycę typu 2 leczoną lekami doustnymi, po zajściu w ciążę muszą przejść na leczenie insuliną. Doustne leki przeciwcukrzycowe mają bowiem działanie teratogenne, tzn. udowodniono, że ich stosowanie w ciąży wiąże się z wysokim ryzykiem wystąpienia wad wrodzonych.
Najkorzystniejszym sposobem zakończenia ciąży jest poród w terminie i siłami natury. W przypadkach, gdy wyniki badania ultrasonograficznego nasuwają podejrzenie makrosomii (prawdopodobieństwo urodzenia noworodka o masie powyżej 4000 g), rozwiązanie ciąży następuje poprzez cięcie cesarskie. Po porodzie zapotrzebowanie matki na insulinę maleje o 30-50 %. Z tego względu dawki przyjmowanej insuliny są stopniowo redukowane, aż do całkowitego odstawienia leku w sytuacji, gdy glikemia jest prawidłowa. Po 6 tygodniach od porodu, czyli po okresie połogu, należy wykonać test tolerancji glukozy i na podstawie jego wyniku zadecydować o zakończeniu lub kontynuacji leczenia insuliną. Najczęściej dalsza terapia nie jest wówczas konieczna. Jednak ryzyko rozwoju cukrzycy w następnej ciąży lub w starszym wieku jest podwyższone (u 50 % kobiet, u których stwierdzono w czasie ciąży cukrzycę ciężarnych, w ciągu kolejnych 10-15 lat rozwija się cukrzyca jawna).
lek. med. Ewa Kłodos Centralny Szpital Kliniczny MSWiA w Warszawie (2007-10-31)

Książki


Komentarze (0)

Dodaj swój komentarz

Żeby dodać komentarz, musisz się zalogować lub zarejestrować