Ostre urazy tkanek miękkich stawu kolanowego

Staw kolanowy jest jednym z największych i najbardziej złożonych funkcjonalnie i mechanicznie stawów naszego organizmu. Wpłynęły na to lata ewolucji, podczas której człowiek wykształcił postawę dwunożną i tylko sobie właściwy sposób przemieszczania się. W wyniku tego procesu staw kolanowy musiał „dostosować” się do warunków niespotykanych u innych zwierząt. Spoczywa na nim bowiem bezpośrednio ciężar całej górnej części ciała, a siły na niego oddziałujące jeszcze bardziej potęgują przeciążenia działające w czasie poruszania się.
Przeciążenia te, nawet w trakcie wykonywania codziennych czynności, są ogromne. W trakcie uprawiania aktywności fizycznej działające na aparat więzadłowy siły mogą przekroczyć nawet 1500 N, z czego zwykle jednak nie zdajemy sobie sprawy. Dzieje się tak właśnie dzięki bardzo precyzyjnemu i sprawnie funkcjonującemu aparatowi wzmacniającemu i stabilizującemu staw kolanowy. Gdy jednak w aparacie tym coś przestaje działać, odczuwamy dolegliwości, które w sposób istotny utrudniają nam funkcjonowanie. Ich zlekceważenie lub niewłaściwe leczenie prowadzi do poważnych schorzeń narządu ruchu, mogących w przyszłości zakończyć się kalectwem. Dlatego warto wiedzieć, jak je rozpoznać i leczyć, by ustrzec się przykrych konsekwencji.
W stawie kolanowym zachodzą ruchy zgięcia i prostowania podudzia oraz jego rotacji przy istniejącym już zgięciu stawu. Poprawność tych ruchów zależy, oprócz od samej budowy powierzchni stawowych oraz ich osi, od stabilizatorów wewnętrznych i zewnętrznych. Do stabilizatorów wewnętrznych zaliczamy więzadła krzyżowe przednie (ACL) i tylne (PCL) oraz łąkotki: przednią i przyśrodkową. Zewnętrzny aparat stabilizujący budują natomiast otaczające staw mięśnie, ścięgna oraz więzadła poboczne: przyśrodkowe (MCL) i boczne (LCL). Zapewniają one zborność stawu w układzie 3D i jego poprawną funkcję. Ostre uszkodzenia aparatu więzadłowego zdarzają się najczęściej podczas czynnego uprawiania sportu. Szczególnie narażone na ich wystąpienie są osoby powracające do aktywności fizycznej po długiej przerwie, osoby na co dzień nie uprawiające sportu, osoby z nadwagą i wrodzoną wiotkością więzadeł. Wszystkie powyższe uwarunkowania mają jedną wspólną cechę : niedostosowanie wytrzymałości struktur stabilizujących do działających przeciążeń. Na uszkodzenie więzadeł szczególnie narażone są osoby uprawiające koszykówkę, piłkę nożną i piłkę ręczną – a więc sporty, w których występują nagłe zatrzymania i zmiany kierunku ruchu.
W zależności od ustawienia i obciążenia kończyny w momencie urazu oraz kierunku działającej siły, dochodzi do uszkodzenia różnych struktur więzadłowych. Jednak z punktu widzenia pacjenta, ostre objawy uszkodzenia stawu kolanowego są zawsze podobne. Do podstawowych należą: ostry ból uniemożliwiający całkowite bądź częściowe wykonywanie ruchów, obrzęk stawu oraz – niekiedy widoczny – krwiak. Obrzęk pojawiający się do 2 godzin od urazu wskazuje na krwawienie do jamy stawowej, natomiast narastający stopniowo w okresie kilkunastu godzin świadczy o ostrym odczynie zapalnym błony maziowej. Dokładny wywiad lekarski odnośnie mechanizmu urazu oraz badanie pozwala w części przypadków na prawie 100% trafność diagnozy, a tym samym na właściwe leczenie. Badanie powinno być jednak przeprowadzone jak najwcześniej po urazie przy pełnej współpracy pacjenta. Niestety, występujące w tak wczesnym okresie dolegliwości bólowe utrudniają badanie i zacierają obraz kliniczny. Często również sami pacjenci, zgłaszając się po kilku dniach od urazu, nie dają lekarzowi szans na postawienie trafnej diagnozy bez przeprowadzenia dodatkowych badań. Zmienione po urazie warunki anatomiczne, obecność krwiaków i zwiększone napięcie mięśni często zupełnie zacierają wyniki badania.
Badanie rozpoczyna się od oględzin stawu, oceny symetrii i ustawienia kończyn oraz zakresu ruchów czynnych i biernych. Jeżeli w stawie stwierdza się wysięk (dodatni objaw balotowania rzepki), dokonuje się ewakuacji krwiaka, którego obecność zaburza prawidłowe odżywianie chrząstki stawowej. Zaniechanie tego może przyczynić się wystąpienia w stawie zmian chondromalacyjnych. Następnie wykonuje się szereg badań, mających określić stopień oraz zakres niestabilności stawu, a poprzez to – wskazać, które więzadła uległy uszkodzeniu. Do rutynowych testów należą testy odwiedzeniowe i przywiedzeniowe, dostarczające informacji na temat MCL i LCL. Stan ACL, którego uszkodzenie jest najczęstsze i najpoważniejsze w skutkach, oraz status więzadeł tylnych kolana bada się za pomocą testu przedniej szufladki, wywołując objaw Lachmana i Noyesa oraz przy użyciu testu pivot shift. Test tylnej szufladki, skrętnego przeprostowania oraz odwróconego pivot shift, wykorzystywany jest do oceny stanu PCL. Niestety, jak już wspomniano, często na podstawie samych testów nie udaje się postawić jednoznacznej diagnozy. W celu jej ustalenia lub potwierdzenia korzysta się więc z licznych badań dodatkowych, z których najczęściej wykonuje się konwencjonalne zdjęcie RTG (w pozycji stojącej i pozycjach wymuszonych), badanie MR oraz artroskopię. Inne badania (USG, TK, artrotomy) mają zastosowanie jedynie w wyjątkowych przypadkach. Metodą z wyboru staje się powoli MR, ze względu na swoją nieinwazyjność, dokładność oraz powtarzalność. Nadal jednak w przypadku uszkodzeń stawu kolanowego podstawowym badaniem diagnostycznym jest badanie artroskopowe. Istotną zaletą jest tu możliwość bezpośredniego wniknięcia do jamy stawu, oceny uszkodzeń i ich leczenia, ewakuacji krwiaka pourazowego oraz ewentualnych ciał wolnych. Zaletą jest również możliwość oceny stanu łąkotek, których uszkodzenie towarzyszy urazom aparatu więzadłowego w około 20% przypadków. W tym aspekcie artroskopia wciąż przewyższa badanie MR, które często daje wyniki fałszywie dodatnie.
Po postawieniu rozpoznania, lekarz i pacjent stają przed problemem wyboru sposobu leczenia. Zależy ono oczywiście od rodzaju uszkodzenia więzadła oraz ewentualnych obrażeń towarzyszących. Ogólnie rzecz ujmując, możliwe jest zarówno leczenie zachowawcze, jak i operacyjne. Przy podejmowaniu decyzji bierze się pod uwagę wiek chorego, towarzyszące uszkodzenia wewnątrzstawowe oraz stopień aktywności fizycznej. Jedno i drugie, co należy podkreślić, skazuje jednak chorego na długi okres unieruchomienia a następnie rehabilitacji. Pełne odtworzenie struktur kolagenowych w więzadłach, a tym samym – powrót do aktywności fizycznej, może nastąpić dopiero po 12 miesiącach. Zachowawczo zwykle leczy się uszkodzenia bez całkowitego przerwania ciągłości więzadła (uszkodzenia II stopnia), unieruchamiając kończynę w opatrunku gipsowym udowym w zgięciu 30-45° na okres 4-6 tygodni. Po tym czasie rozpoczyna się trwający wiele miesięcy okres rehabilitacji mający na celu przywrócenie pełnego zakresu ruchów w kolanie i siły mięśniowej. Pełne przerwanie ciągłości wiązadła stanowi zwykle wskazanie do leczenia operacyjnego. W zależności od rodzaju uszkodzonych struktur oraz preferencji operatora, istnieje wiele równie dobrych metod leczenia. Niekiedy jednak nie ma technicznych możliwości zszycia ścięgna. Dzieje się tak np. po upływie 10-14 dni od urazu, kiedy kikuty ścięgna stają się obrzęknięte i kruche. W takim i innych przypadkach stosuje się metody operacyjnego wzmocnienia tkanki lub jej rekonstrukcji z zastosowaniem przeszczepów pobranych odpacjenta lub materiałów sztucznych. Ze względu na częstość występowania oraz konsekwencje zaniedbania leczenia, najczęściej wykonuje się rekonstrukcje ACL. Obecnie najpopularniejsza jest metoda polegająca na odtworzeniu funkcji więzadła za pomocą uszypułowanych przeszczepów z mięśnia półścięgnistego, pasma biodrowo-piszczelowego czy więzadła rzepki. Wybór techniki operacyjnej zależy głównie od doświadczenia danego ośrodka, a odległe wyniki leczenia są porównywalne.
W tym miejscu warto wspomnieć również o uszkodzeniach łąkotek, towarzyszących urazom więzadeł. Łąkotki to struktury o trójkątnym przekroju poprzecznym, kształtem zbliżone do litery C. Pod względem właściwości mechanicznych mieszczą się pomiędzy tkanką budującą więzadła a chrząstką. Łąkotki znajdują się one na powierzchniach stawowych piszczeli i biorą udział w przenoszeniu 30-55% obciążeń. Urazowe uszkodzenia ich struktury odnoszą się szczególnie do łąkotki przyśrodkowej, której brzeg jest zrośnięty z torebką stawową, pozostając w kontakcie z MCL. „Objawy łąkotkowe” bywają często przeoczane w ostrym okresie dolegliwości bólowych i niestabilności więzadłowej kolana, stając się źródłem problemów w późniejszym okresie. Są one nieraz bardzo trudne do określenia przez samego pacjenta. Najbardziej charakterystyczne z nich to: ból i wysięk w stawie, zablokowanie ruchu w stawie (szczególnie w trakcie zgięcia pod kątem 20-40°), „ustępowanie kolana”, polegające na nagłym zaburzeniu statyki często prowadzącym do upadku, a także nieokreślone trzeszczenia i kłucia w stawie. Obecnie metodą z wyboru w uszkodzeniach łąkotek jest ich chirurgiczne usunięcie z pozostawieniem unaczynionej części przylegającej do torebki stawowej. Zabieg ten może być wykonany w trakcie artroskopii i prowadzi do ustąpienia dolegliwości.
Dokładne postępowanie lecznicze – konserwatywne lub zabiegowe – oraz plan zastosowanej rehabilitacji zależą od rodzaju więzadła, które uległo uszkodzeniu, oraz miejsca jego przerwania. Złożoność tych zagadnień przekracza ramy objętościowe niniejszego artykułu. Warto jednak zapamiętać, że w każdym przypadku leczenie jest długotrwałe. Okres całkowitego unieruchomienia w gipsie wynosi nawet do 8 tygodni. Po nim następuje wielomiesięczna rehabilitacja. Zakres ustąpienia dolegliwości zależeć będzie nie tylko od poprawności leczenia, ale również od czasu, który upłynął od urazu. Im wcześniej zgłosimy się do lekarza, tym mniejsza szansa na rozwinięcie się w kolanie zmian degeneracyjnych i dolegliwości bólowych. Ma to szczególne znaczenie a przypadku uszkodzenia ACL, które nie leczone staje się „początkiem końca kolana”.
Aktualizacja: 2017-01-10
lek. med. Andrzej Sinicyn Oddział Chirurgii Urazowej i Ortopedycznej, Szpital Wojewódzki w Opolu

Książki


Komentarze (0)

Dodaj swój komentarz

Żeby dodać komentarz, musisz się zalogować lub zarejestrować