Jaskra (glaucoma) – patomechanizm oraz badania diagnostyczne

Jaskra to grupa chorób przebiegających z postępującym uszkodzeniem nerwu wzrokowego, wyrażonym typowymi zmianami morfologicznymi jego tarczy (wewnątrzgałkowa część nerwu) oraz charakterystycznymi ubytkami w polu widzenia.
Zazwyczaj w przebiegu jaskry stwierdzane są zbyt wysokie wartości ciśnienia wewnątrzgałkowego, które zależne jest od równowagi pomiędzy produkcją w oku cieczy wodnistej i jej odpływem. Fizjologicznie, wyprodukowana w ciele rzęskowym ciecz wodnista przepływa swobodnie przez źrenicę do przestrzeni pomiędzy rogówką a przeponą tęczówkowo-soczewkową (komora przednia). Następnie odprowadzana jest do odpowiednich naczyń żylnych przez struktury kąta tęczówkowo-rogówkowego (głównie siateczkę beleczkową oraz kanał Schlemma). W sytuacji, gdy kąt przesączania jest niedrożny, obserwujemy wzrost ciśnienia wewnątrzgałkowego, który powoduje nie tylko mechaniczne uszkodzenie włókien nerwowych, ale również ich niedokrwienie w wyniku zmniejszenia przepływu krwi przez przednią część nerwu wzrokowego. Włókna nerwu wzrokowego przewodzą wrażenia wzrokowe z komórek fotoreceptorowych do ośrodka wzroku w mózgu. Zatem ich zanik wiąże się z powstawaniem ubytków w polu widzenia.
Jaskra jest chorobą, która początkowo przebiega całkowicie bezobjawowo. Dlatego też bardzo często diagnozowana jest w zaawansowanym stadium, kiedy uszkodzenie nerwu wzrokowego jest na tyle duże, że pacjent zauważa znaczne ograniczenie pola widzenia. Niestety, obumarłe włókna nerwowe nie ulegają regeneracji, więc leczenie ma wówczas na celu jedynie zahamowanie progresji choroby. Zaniechanie terapii prowadzi do nieodwracalnej ślepoty.
Szczególną kontrolą okulistyczną powinny być zatem objęte osoby po 40 roku życia, z ciśnieniem wewnątrzgałkowym przekraczającym 21 mmHg, z wysoką krótkowzrocznością, cukrzycą, migrenowym bólem głowy, niskim/zbyt wysokim ciśnieniem tętniczym, u których w rodzinie wystąpiła jaskra, po przebytym odwarstwieniu siatkówki, urazie gałki ocznej oraz po przebytych ostrych stanach niedokrwiennych. W tych przypadkach wskazane jest wykonanie szczegółowego badania okulistycznego (pomiar ciśnienia wewnątrzgałkowego, badanie dna oka z oceną tarczy nerwu wzrokowego, pole widzenia) przynajmniej raz na 2 lata. Osoby po 50 roku życia powinny poddawać się badaniu kontrolnemu raz w roku.
Obecnie uważa się, iż dieta oraz tryb życia nie mają większego wpływu na rozwój jaskry. Rozwojowi choroby sprzyja jednakże palenie tytoniu. Natomiast umiarkowane spożycie alkoholu wydaje się mieć działanie protekcyjne.
Rozpoznanie jaskry opiera się na kilku całkowicie niebolesnych i nieinwazyjnych badaniach okulistycznych.
Badanie dna oka ze szczegółową oceną tarczy nerwu wzrokowego – przeprowadzane po rozszerzeniu źrenicy, podczas badania przy lampie szczelinowej lub/oraz za pomocą laserowej oftalmoskopii laserowej (HRT), w której uzyskuje się obraz w skali kolorymetrycznej, a także pomiar grubości włókien nerwowych. Uzyskany wynik analizowany jest w odniesieniu do normy dla danego wieku. Badanie HRT jest szczególnie przydatne w monitorowaniu przebiegu choroby. Pomiar grubości warstwy włókien nerwowych w obszarze okołotarczowym umożliwia analizator włókien nerwowych (GDX). Również w przypadku tego badania, uzyskany wynik jest porównywany z wartościami przewidywanymi dla danego przedziału wiekowego. Metoda ta pozwala na bardzo wczesne wykrycie zmian charakterystycznych dla uszkodzenia jaskrowego oraz monitorowanie tych patologii.
Badanie pola widzenia (tzw. perymetria). Obecnie w tym celu najczęściej wykorzystuje się perymetrię komputerową (statyczną). Podczas badania pacjent siedzi przed specjalną czaszą i patrzy nieruchomo w jeden punkt świetlny. Równocześnie na wewnętrznej powierzchni czaszy prezentowane są w tym samym miejscu bodźce o różnym stopniu jasności. Zauważając punkt świetlny, który pojawi się w jego polu widzenia, pacjent naciska specjalny przycisk. W ten sposób połączony z perymetrem komputer określa ilościowy stopień czułości badanych punktów siatkówki. Następnie, odnosząc uzyskany wynik badania do prawidłowych wartości czułości siatkówki w różnych jej obszarach, kreśli na wydruku „mapę” ewentualnych ubytków pola widzenia. Ze względu na konieczną współpracę pacjenta z osobą wykonującą badanie, perymetria nie znajduje zastosowania w badaniu małych dzieci oraz osób ze znaczną demencją.
Pomiar ciśnienia wewnątrzgałkowego – wykonywany przy użyciu tonometru bezkontaktowego typu air puff (badanie komputerowe), tonometru aplanacyjnego lub tonometru impresyjnego Schiőtza. Jest to badanie nieinwazyjne oraz niebolesne. W przypadku tonometrii kontaktowej (aplanacyjnej oraz impresyjnej) rogówka jest przed badaniem znieczulana kroplami. Bardzo rzadkim powikłaniem tego typu tonometrii jest bardzo szybko gojąca się erozja rogówki.
Tonometr bezkontaktowy gwarantuje szybki pomiar ciśnienia wewnątrzgałkowego. Uzyskane wartości są jednak wiarygodne jedynie w zakresie ciśnień leżących w granicach średniego ciśnienia prawidłowego. Natomiast ciśnienia zbliżone do górnej normy są zawyżone, a do dolnej – zaniżane.
Nie bez znaczenia dla pomiaru aplanacyjnego jest również grubość rogówki (średnio 550µm) – u osób z cieńszą rogówką uzyskane wartości są zaniżone, natomiast u pacjentów z grubszą rogówką pomiary są zawyżone.
Prawidłowe wartości ciśnienia wewnątrzgałkowego nie przekraczają 24 mmHg. W ciągu doby ciśnienie wewnątrzgałkowe zmienia się jednak w granicach 3-5 mmHg. Im wyższe ciśnienie, tym większe fluktuacje. Dlatego też pomiary powinny być wykonywane wielokrotnie w ciągu dnia (tzw. krzywa dobowa).
Należy zaznaczyć, iż są osoby o ciśnieniu dochodzącym do wartości 30 mmHg, u których w szczegółowych badaniach okulistycznych nie stwierdza się uszkodzenia włókien nerwu wzrokowego oraz charakterystycznych ubytków w polu widzenia (tzw. nadciśnienie oczne). Równocześnie jest grupa pacjentów z jaskrowym uszkodzeniem tarczy nerwu wzrokowego oraz specyficznymi zmianami w polu widzenia, u których stwierdzane wartości ciśnienia wewnątrzgałkowego plasują się blisko dolnej granicy normy (tzw. jaskra normalnego ciśnienia).
Badanie kąta przesączania – wykonywane przy użyciu specjalnej czterolusterkowej soczewki (gonioskop Goldmanna lub Zeissa). Pozwala obejrzeć struktury kąta, ocenić jego szerokość i stwierdzić obecność nieprawidłowości zaburzających przepływ cieczy wodnistej.
dr n. med. Joanna Adamiec-Mroczek, specjalista chorób oczu; Katedra i Klinika Okulistyki Akademii Medycznej im. Piastów Śląskich we Wrocławiu (2008-04-16)

Komentarze (0)

Dodaj swój komentarz

Żeby dodać komentarz, musisz się zalogować lub zarejestrować