Jaskrawy problem

Na świecie na jaskrę choruje około 67 milionów osób, a ponad 7 milionów jest z tego powodu całkowicie niewidomych. Jest to podstępna choroba oczu prowadząca do postępującego i nieodwracalnego uszkodzenia nerwu wzrokowego i związanego z nim pogorszenia lub nawet utraty wzroku. Do uszkodzenia nerwu najczęściej dochodzi w wyniku nadmiernego wzrostu ciśnienia wewnątrz gałki ocznej.
Są trzy charakterystyczne cechy, występujące – z większym lub mniejszym natężeniem – w przebiegu jaskry:
– podwyższenie ciśnienia wewnątrz gałki ocznej,
– postępujące uszkodzenie nerwu wzrokowego,
– charakterystyczne, postępujące ubytki pola widzenia.
Podwyższenie ciśnienia wewnątrz gałki ocznej jest ważnym parametrem diagnostycznym jaskry. Przeciętny poziom ciśnienia wewnątrzgałkowego wynosi 16 mm Hg, a poziom 21 mm Hg uznaje się za górną granicę normy. Zdarzają się oczywiście przypadki, w których pacjenci ze ciśnieniem wewnątrzgałkowym znacznie przekraczającym normę nie prezentują objawów jaskry; są także chorzy, u których jaskra wystąpiła bez nadciśnienia wewnątrzgałkowego. Należy jednak pamiętać, że każda wartość ciśnienia powyżej 24 mm Hg obliguje do poszukiwania przyczyn nieprawidłowej hydrodynamiki oka oraz symptomów jaskry.
Prawdopodobieństwo wystąpienia jaskry zwiększa się u osób z podwyższonym ciśnieniem wewnątrzgałkowym, u których wystąpią inne czynniki ryzyka, takie jak:
– podeszły wiek,
– nadciśnienie tętnicze,
– niedociśnienie tętnicze (i/lub hipotonia nocna dużego stopnia),
– rodzinne występowanie jaskry,
– nawracające stany naczynioskurczowe, np. migreny,
– przebyty zawał i/lub udar,
– cukrzyca.
Prawidłowe ciśnienie wewnątrz gałki ocznej utrzymywane jest dzięki równowadze pomiędzy odpływem i produkcją cieczy wodnistej. Ta ciecz, której produkcja wynosi 2 mm3 na minutę, drenuje z gałki ocznej do krwiobiegu przez kąt rogówkowo-tęczówkowy (przesączania) oraz drogą naczyniówkowo-twardówkową. Pierwszym sposobem, przez kąt przesączania, odpływa około 90% cieczy wodnistej i właśnie to miejsce ma znaczenie w klasyfikacji i objawach jaskry.
Uszkodzenie nerwu wzrokowego w przebiegu jaskry obejmuje jego część wewnątrzgałkową. Tempo i wielkość uszkodzenia może być obserwowana i kontrolowana w gabinetach okulistycznych. Podczas badania dna oka należy dokładnie ocenić wygląd tarczy nerwu wzrokowego. Prawidłowo wyglądająca tarcza posiada w centrum bledsze fizjologiczne zagłębienie – miejsce, w którym brak jest włókien nerwowych. Część zewnętrzną tarczy, jednakowo szeroką na całym obwodzie, stanowi obszar zbiegania się włókien nerwowych siatkówki,tzw pierścień nerwowo-siatkówkowy. W oczach normowymiarowych stosunek średnicy zagłębienia do średnicy całej tarczy wynosi w każdej możliwej osi 0,3. Oznacza to, że średnica fizjologicznego zagłębienia stanowi trzecią część średnicy tarczy nerwu wzrokowego. W normach fizjologicznych mieszczą się także wahania tego stosunku w granicach od 0,5 do 0,7. Ważne jest też, aby omawiany wymiar był symetryczny w prawym i lewym oku. Jeżeli obustronna różnica stosunku średnicy zagłębienia do średnicy całej tarczy jest większa niż 0,2 możemy mówić o jaskrowym uszkodzeniu nerwu wzrokowego.
Wraz z postępem choroby następują zmiany w wyglądzie tarczy nerwu wzrokowego. Początkowo widzimy powiększanie się zagłębienia tarczy lub miejscowe zwężenie pierścienia nerwowo-siatkówkowego, co jest wynikiem degradacji włókien nerwu wzrokowego. W dalszym przebiegu jaskry stosunek średnicy zagłębienia do średnicy tarczy zwiększa się. W dnie zagłębienia uwidoczniają się owalne otworki (excavatio glaucomatosa). Następnie naczynia siatkówki uginają się na brzegu zagłębienia, a otworki staja się szczelinowate. Kiedy zagłębienie, a więc pozbawiony włókien obszar nerwu wzrokowego, zrówna się średnicą ze średnicą tarczy, mamy do czynienia z jaskra dokonaną, czyli całkowitym zanikiem nerwu, a co za tym idzie – z pełną utratą wzroku.
Postępujące ubytki pola widzenia są związane z zanikiem włókien nerwowych. Są one pierwszym objawem uszkodzenia tkanki nerwowej w przebiegu jaskry. Ubytki pojawiają się stopniowo, rozpoczynając się od niewielkiej ślepej plamki w centrum pola widzenia, przez drobne mroczki, zwane mroczkami Bjerruma, które z czasem zlewają się w jeden łukowaty mroczek w górnej, rzadziej dolnej, części pola widzenia. W dalszym przebiegu dochodzi do stałego zawężania pola widzenia, które stopniowo obejmuje jego nosowe ćwiartki. W końcowym stadium jaskry zanika widzenie centralne, z pozostawieniem do pewnego czasu niewielkiego fragmentu pola widzenia od strony skroni.

Klasyfikacja i objawy jaskry

Najogólniej jaskrę można podzielić na pierwotną, wtórną i wrodzoną.

Jaskra pierwotna

Jaskra normalnego ciśnienia. Charakteryzuje się typowymi zmianami w wewnątrzgałkowej części nerwu wzrokowego oraz ubytkami w polu widzenia przy prawidłowym ciśnieniu w gałce ocznej. Zmiany chorobowe pogłębiają się dodatkowo przez brak dolegliwości i trudności diagnostyczne, wynikające początkowo z nieobecności jednej z najważniejszych cech choroby. Przy stwierdzeniu charakterystycznych zmian na tarczy nerwu wzrokowego, ubytków pola widzenia i po wykluczeniu innych przyczyn takiego stanu można zdiagnozować jaskrę z normalnym ciśnieniem.
Jaskra z otwartym kątem przesączania. Jest najczęściej spotykaną formą jaskry, niestety o nadal nieustalonej przyczynie. Jaskra ta często występuje rodzinnie. Częstość jej występowania zwiększa się także z wiekiem – od 2% populacji po 40 roku życia do nawet 10% po 80 roku życia. W tym typie jaskry zmiany w kącie przesączania, upośledzające drenaż cieczy wodnistej, narastają powoli – podobnie jak ciśnienie wewnątrzgałkowe. Z tego powodu pacjenci nie prezentują ostrych, niepokojących objawów, takich jak np. ból czy nagłe upośledzenie widzenia. Pomimo występowania jaskry obustronnie, różnica czasu w powstawaniu ubytków pola widzenia umożliwia ich początkowe uzupełnianie, poprzez nałożenie obrazu z drugiego oka. Z powyższych przyczyn jaskra otwartego kąta często wykrywana jest w dość zaawansowanych stadiach. Dlatego tak ważna jest wnikliwa kontrola okulistyczna u osób po 40 roku życia.
Jaskra z zamykającym się kątem przesączania. Jest to rodzaj jaskry, w którego patogenezie ważną rolę odgrywa budowa gałki ocznej. Występuje u osób, u których kąt rogówkowo-tęczówkowy jest wąski. Dodatkowo zwęża się on wraz z wiekiem, z powodu powiększania się wymiarów soczewki. Objawy jaskry pojawiają się, gdy kąt przesączania zmniejszy się na tyle, że dochodzi do upośledzenia odpływu cieczy wodnistej i wzrostu ciśnienia w gałce ocznej. Występują wówczas bóle głowy i oczu, pogorszenie widzenia i efekt tęczowych kół wokół źródła światła. Przyczyną zamknięcia się kąta przesączania może być np. rozszerzenie źrenicy (w ciemnym pomieszczeniu). Wówczas mięsień rozwieracz źrenicy zamyka kąt, przyciskając tęczówkę do przedniej powierzchni soczewki. Objawy jaskry może także wywoływać nadmierne zwężenie źrenicy (zastosowanie miotyków – głównie o przedłużonym czasie działania), gdy mocno napięta i rozciągnięta tęczówka przylega do soczewki swoją dużą powierzchnią.
Jaskra z zamkniętym kątem przesączania. Jest to ostry atak jaskry. W przypadku jego wystąpienia pacjent powinien jak najszybciej znaleźć się na ostrym dyżurze okulistycznym z powodu dramatycznych objawów. Wynikają one z szybko narastającego ciśnienia wewnątrzgałkowego. Wśród objawów zawsze dominuje silny ból głowy, głównie w okolicy czoła i skroni, oraz równie silny ból oka. Objawom bólowym często towarzyszą nudności i/lub wymioty. W ataku jaskry spada znacznie ostrość wzroku, a rogówka mętnieje. Źrenica nie reaguje na światło i jest znacznie rozszerzona. Ze względu na dramatyczny wzrost ciśnienia, gałka oczna jest tak twarda, że określa się ją „twardą jak kamień”.

Jaskra wtórna

Jest to rodzaj jaskry, w którym zaburzenia odpływu cieczy wodnistej są wywołane innymi chorobami oka lub czynnikami zewnętrznymi. Jaskra ta może wystąpić w przebiegu m.in.:
– zespołu rzekomego złuszczania,
– zespołu rozproszenia barwnika,
– zapalenia przedniego odcinka oka,
– uszkodzenia kąta przesączania pochodzenia nowotworowego.

Jaskra wrodzona

Większość przypadków jaskry wrodzonej ujawnia się przed 2 rokiem życia, najczęściej jeszcze w pierwszym półroczu. Jest to choroba dziedziczoną autosomalnie recesywnie z niepełną penetracją i w przeważającej liczbie przypadków dotyczy obu oczu. Częściej chorują chłopcy.
Przyczyną jaskry wrodzonej jest wada anatomiczna kąta przesączania, uniemożliwiająca swobodną cyrkulację cieczy wodnistej. Przebieg choroby prowadzi nieuchronnie do całkowitego zniszczenia oka i ślepoty, dlatego należy zwracać uwagę na niepokojące objawy i poddawać dzieci kontroli okulistycznej.
Dość wyraźnym objawem jaskry wrodzonej jest powiększenie oczu – woloocze. Jest ono spowodowane rozdęciem elastycznych powłok dziecięcej gałki ocznej przez wzrastające ciśnienie wewnątrzgałkowe. Następnie dołączają łzawienie, światłowstręt, zmętnienie rogówki i widoczne w badaniu okulistycznym linie Haaba. Rodzice mogą zaobserwować tzw. objaw palcowo-oczny, polegający na wciskaniu przez dziecko piąstek do oczu.
Ciśnienie śródgałkowe towarzyszące jaskrze wrodzonej wynosi około 22-26 mm Hg, podczas gdy norma dla niemowląt to 20 mm Hg. Także średnica rogówki jest zwiększona – wynosi ponad 12 mm, przy normie do 10 mm.

Jaskra dokonana

Jest formą zejściową, ostateczną wszystkich typów jaskry. Oko lub oczy są ślepe, często bolesne, a podwyższone ciśnienie wewnątrzgałkowe nie reaguje na leki przeciwjaskrowe. Jeśli stan taki jest długotrwały, może wystąpić zaćma lub pęcherzowe zmiany rogówki związane z zaburzeniem jej metabolizmu przez nadciśnienie.

Leczenie jaskry

Celem leczenia jaskry jest utrzymanie ciśnienia śródgałkowego na odpowiednim poziomie. Należy pamiętać, że nie chodzi tutaj o obniżenie ciśnienia do granic normy dla zdrowych osób, a o ustalenie takiego poziomu, przy którym postępowanie choroby zostanie zahamowane. Oczywiście, poziom ten jest ustalany indywidualnie dla każdego pacjenta.
Obniżenie ciśnienia można osiągnąć poprzez zmniejszenie produkcji cieczy wodnistej oraz zwiększenie jej odpływu.

Leczenie farmakologiczne

Leki przeciwjaskrowe można stosować miejscowo – w postaci kropli i/lub ogólnie.
Podstawowymi lekami miejscowymi są beta-blokery (antagoniści receptorów adrenergicznych). Ułatwiają one odpływ cieczy wodnistej i mają wpływ na jej produkcję. W jaskrze z zamykającym się kątem przesączania stosuje się leki zwężające źrenice. Natomiast tylko w jaskrze z otwartym kątem przesączania podaje się leki z grupy agonistów receptorów adrenergicznych. Prostaglandyny poprawiają odpływ cieczy wodnistej drogą niekonwencjonalną. Lekami obniżającymi ciśnienie wewnątrzgałkowe są też inhibitory anhydrazy węglanowej, które blokują wytwarzanie cieczy wodnistej. Miejscowo można stosować także preparaty łączone.
Inhibitory anhydrazy węglanowej podaje się też ogólnie – w formie tabletek lub wlewów dożylnych. Można zastosować także wlewy ze środków osmotycznie czynnych, takich jak np. mannitol. Zmniejszają one ciśnienie śródgałkowe w mechanizmie zwiększenia osmolalności krwi.
W przypadku stosowania leków miejscowych nie należy zapomnieć, aby dokładnie poinstruować pacjenta, jak prawidłowo podać krople do worka spojówkowego. Trzeba również uczulić chorego, aby przestrzegał ustalonych godzin podawania leku.

Leczenie zabiegowe

W przypadku jaskry mamy dwie możliwości leczenia zabiegowego. Jedna z nich to tzw. trabekuloplastyka laserowa. Zabieg ten polega na wykonaniu laserem około 100 drobniutkich ognisk, które – poprzez wytworzenie ściągających blizn – „otwierają” drogi odpływu cieczy wodnistej. W niektórych rodzajach jaskry wyniki leczenia laserem dają gorsze efekty. Trzeba się także liczyć z tym, że dobry efekt trabekuloplastyki zaczyna ustępować po około 3-5 latach po zabiegu.
Drugą metodą operacyjnego leczenia jaskry jest zabieg chirurgiczny. Polega on na wycięciu niewielkiego fragmentu tęczówki u jej podstawy. Dzięki temu wytwarza się połączenie między komorą przednią i tylną oka, które umożliwia swobodną cyrkulację cieczy wodnistej.

lek. med. Roma Roemer Akademicki Szpital Kliniczny we Wrocławiu (2008-02-25)

Książki


Komentarze (0)

Dodaj swój komentarz

Żeby dodać komentarz, musisz się zalogować lub zarejestrować