Zamknij [X]
INFORMACJA DOTYCZĄCA POLITYKI PLIKÓW COOKIES:
W celu zapewnienia wysokiej jakości świadczonych przez nas usług, nasz portal internetowy wykorzystuje informacje przechowywane w przeglądarce internetowej w formie tzw. „cookies”. Poruszając się po naszej stronie internetowej wyrażasz zgodę na wykorzystywanie przez nas „cookies”. Informacje o przechowywaniu „cookies”, warunkach ich przechowywania i uzyskiwania dostępu do nich znajdują się w Polityce Prywatności.
logo
Zarejestruj | Przypomnij hasło
Login:
Hasło:
Wielkość czcionki: A A ADodano: 2007-11-11 
Ćwiczenia lecznicze w chorobach reumatycznych

Bóle stawów rąk - diagnostyka różnicowa

Podziel się
lek. med. Grzegorz Rozumek
Klinika Chorób Wewnętrznych, 4. Wojskowy Szpital Kliniczny we Wrocławiu
lek. med. Dominika Klementowska
Klinika Chorób Wewnętrznych, 4. Wojskowy Szpital Kliniczny we Wrocławiu

Bóle kostno-stawowe są najczęstszą przyczyną zgłaszania się do lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej i dotykają co trzeciego Polaka.

Aby prawidłowo  postawić rozpoznanie i określić przyczynę dolegliwości bólowych ze strony stawów rąk, należy po pierwsze odpowiedzieć sobie na pytanie, jak długo się one utrzymują, jaka jest ich lokalizacja, oraz czy równocześnie pojawiają się obrzęki. Przede wszystkim należy jednak ustalić, czy są to bóle pochodzenia zapalnego, czy też na tle niezapalnym.

Do grupy chorób stawów o podłożu zapalnym należą między innymi: reumatoidalne zapalenie stawów, łuszczycowe zapalenie stawów i toczeń układowy. Natomiast najczęstszą niezapalną przyczyną bólu stawów jest ich choroba zwyrodnieniowa i to właśnie ona jest najczęstszym powodem dolegliwości ze strony rąk.

Choroba zwyrodnieniowa stawów najczęściej rozpoczyna się między 40 a 60 rokiem życia. Dolegliwość ta dotyka więc osoby aktywne życiowo i zawodowo. Zmiany pojawiają się przede wszystkim w stawach międzypaliczkowych dalszych oraz nad nimi i przyjmują postać guzków Heberdena. Zajęte bywają również stawy międzypaliczkowe bliższe. Wówczas powstające nad nimi guzki określa się jako guzki Boucharda. Występuje też postać nadżerkowa choroby zwyrodnieniowej stawów, charakteryzująca się zajęciem stawów międzypaliczkowych bliższych i dalszych. W jej przebiegu nakładają się na siebie zjawiska wytwórcze (powstawanie narośli kostnych – osteofitów) i procesy niszczenia kości (nadżerki). Oba rodzaje zmian są uchwytne w obrazach RTG.

Dominującym objawem choroby zwyrodnieniowej stawów jest ból. Jest on najsilniejszy nad ranem i rano, podczas wykonywania pierwszych ruchów. Towarzyszy mu różnego stopnia poczucie sztywności i niesprawności rąk. Poza okresami zaostrzenia choroby, brak jest wykładników stanu zapalnego (takich jak obrzęk, wysięk w stawie, podwyższone OB i CRP, anemia). Chorobie nie towarzyszą objawy ogólnoustrojowe. Postępujące z czasem deformacje dłoni oraz guzki nad stawami są dla wielu pacjentów, szczególnie kobiet, trudnym do zaakceptowania defektem kosmetycznym. Ponadto większość chorych jest wrażliwa na panujące warunki atmosferyczne – bóle są odczuwalne silniej, gdy jest zimno, oraz gdy występują znaczne wahania temperatury, wilgotności lub ciśnienia atmosferycznego.

Do objawów osiowych, przemawiających za zapalnym tłem dolegliwości bólowych, należą: obrzęk, wysięk w stawach, nadmierne ocieplenie okolicy stawu, ograniczenie ruchów. W rozpoznaniu reumatoidalnego zaplenia stawów (RZS) pomocne są kryteria Amerykańskiego Towarzystwa Reumatologicznego. O RZS możemy mówić, gdy spełnione są przynajmniej cztery z siedmiu kryteriów tej choroby: 1) zapalenie trzech lub więcej stawów, 2) zapalenie stawów ręki (nadgarstkowych, śródręczno-paliczkowych i międzypaliczkowych bliższych), 3) poranna sztywność trwająca ponad godzinę, 4) symetryczne zapalenie stawów – wszystkie wymienione objawy i dolegliwości muszą utrzymywać się przez co najmniej sześć tygodni. Pozostałe kryteria to: 5) obecność czynnika reumatoidalnego w surowicy krwi, 6) typowe dla RZS zmiany w badaniu radiologicznym stawów, oraz 7) guzki reumatoidalne.

W przebiegu RZS dochodzi do proliferacji pobudzonej zapalnie błony maziowej, która rozrasta się i wypełniając staw, niszczy go oraz uszkadza chrząstkę i kość. Proces zapalny obejmuje również tkanki okołostawowe, prowadząc do zaniku mięśni oraz zerwania więzadeł i ścięgien. Zmiany te skutkują zniekształceniami i utratą sprawności palców (np. utrata czynności przeciwstawiania kciuka pozbawia rękę zdolności chwytnej – nie można utrzymać łyżki, widelca, zapiąć guzika).

Reumatoidalne zapalenie stawów jest chorobą ogólnoustrojową i dotyczy nie tylko stawów, ale przede wszystkim narządów wewnętrznych, takich jak serce, nerki, płuca. Właśnie zmiany narządowe są główną przyczyną śmiertelności pacjentów z RZS.

Kolejnym schorzeniem zapalnym stawów rąk jest łuszczycowe zapalenie stawów (ŁZS). Wyróżnia się pięć postaci ŁZS, z czego cztery dotyczą właśnie stawów rąk. U ponad 60% chorych rozwój zmian stawowych jest poprzedzony wystąpieniem zmian łuszczycowych na skórze. Natomiast u pozostałych 40% pierwszą manifestacją choroby jest zajęcie stawów rąk. Zmiany dotyczą stawów międzypaliczkowych dalszych i są niesymetryczne. Często proces zapalny obejmuje nie tylko sam staw, ale również ścięgna, mięśnie i skórę całego palca (palec kiełbaskowaty).

Postać okaleczająca charakteryzuje się nasiloną osteolizą. Prowadzi ona do skrócenia paliczków i powstania palców teleskopowych. Zapalenie obejmuje przyczepy ścięgien do kości, przez co w stawach dochodzi do podwichnięć.

Chorobą zapalną zajmującą stawy, nieprowadzącą jednak do ich trwałych uszkodzeń i zniekształceń, jest toczeń układowy. Cechą charakterystyczną manifestacji stawowej tocznia jest przelotny charakter obrzęków stawów, brak destrukcji kostnej i towarzyszące dolegliwości bólowe mięśni.

Mieszana choroba tkanki łącznej (MCTD) i zespoły nakładania to kolejne jednostki chorobowe, w których dochodzi do zajęcia stawów rąk. MCTD to schorzenie, w którym nakładają się na siebie objawy dwóch chorób układowych (np. RZS i tocznia). Towarzyszy temu obecność w surowicy pacjenta przeciwciał przeciwko rybonukleoproteinie U1 RNP. Natomiast w przypadku zespołów nakładania spełnione są kryteria diagnostyczne co najmniej dwóch jednostek chorobowych z grupy chorób układowych tkanki łącznej. Zmiany w stawach rąk i palców mają charakter analogiczny do towarzyszących wiodącej jednostce chorobowej (np. RZS).

Diagnostyka bólów stawowych rak opiera się na technikach obrazowych. Badaniem pierwszego wyboru jest zdjęcia RTG rąk w dwóch projekcjach. Stwierdzenie osteofitów, zwężenia szpar stawowych, sklerotyzacji podchrzęstnej, nadżerek, ognisk osteolitycznych, podwichnięć czy złamań pozwala na postawienie rozpoznania lub chociażby na ukierunkowanie dalszej diagnostyki. Cennych informacji dostarcza badanie ultrasonograficzne stawów. Pozwala ono uwidocznić wysięk w stawie, przerost i przekrwienie błony maziowej, nadżerki i osteofity. Metoda rezonansu magnetycznego jest rzadziej wykorzystywana w diagnostyce obrazowej dolegliwości ze strony stawów rąk, chociaż w przebiegu RZS uwidocznia obecność nadżerek kostnych dużo wcześniej niż klasyczna radiografia. Scyntygrafia i tomografia komputerowa nie są badaniami pierwszego rzutu i rzadko wykorzystuje się je w diagnostyce. Ponieważ bóle stawów rąk są jedną z pierwszych manifestacji układowych chorób tkanki łącznej (toczeń układowy, RZS, ŁZS), należy także wykonywać badania laboratoryjne: OB, morfologię, CRP, elektroforezę białek, czynnik reumatoidalny RF, przeciwciała przeciwjądowe ANA, przeciwciała przeciwcytrulinowe anty CCP oraz badanie ogólne moczu. Wskazane jest także rutynowe prześwietlenie klatki piersiowej oraz ultrasonografia jamy brzusznej. Dysponując obrazem klinicznym i kompletem badań dodatkowych lekarz stawia ostateczne rozpoznanie i włącza adekwatne leczenie.






wstecz strona główna drukuj przeslij znajomemu zadaj pytanie
Regulamin Blog Rozmowy forumzdrowia.pl Reklama Polityka prywatności Kontakt FAQ Mapa strony Partnerzy Copyright O nas Ustaw jako startową
© 2007-2010 Wydawnictwo Lekarskie PZWL
Informacje publikowane w serwisie mają charakter edukacyjny i żaden z zamieszczonych materiałów nie zastąpi wizyty u specjalisty. Wydawca oraz autorzy nie ponoszą odpowiedzialności za następstwa niewłaściwego zastosowania prezentowanych treści.
ISSN 2083-7860