Nowości w pierwotnej endoprotezoplastyce stawu biodrowego

Choroba zwyrodnieniowa stawów to obecnie czwarta przyczyna niesprawności u kobiet i ósma u mężczyzn. Szacuje się, że dotyczy 10% populacji po 55 roku życia i 30% powyżej 65 roku życia. Co trzeci pacjent z artrozą odczuwa istotne dolegliwości bólowe, a u 2,5% powoduje ona ciężkie kalectwo. Wskaźniki te pozwalają uznać chorobę zwyrodnieniową narządu ruchu za ortopedyczną epidemię XXI wieku.
Mimo znacznego rozwoju farmakoterapii, leczenie zachowawcze, szczególnie w postaciach zaawansowanych, pozostaje nieskuteczne, a endoprotezoplastyka stała się najczęstszym zabiegiem operacyjnym w ortopedii. Po raz pierwszy całkowitą endoprotezoplastykę stawu biodrowego z panewką z polietylenu wykonano w 1962 roku w Klinice sir Johna Charnleya we Wrightington. Od tego czasu nie zmieniła się koncepcja zastąpienia chorego stawu implantami sztucznymi. Jednakże olbrzymi rozwój materiałoznawstwa i techniki operacyjnej wydłuża znacząco czas stabilnego osadzenia komponentów endoprotezy i zmniejsza ryzyko reoperacji. Coraz częściej pozwala to ortopedzie podjąć decyzję o endoprotezoplastyce stawu biodrowego u pacjenta poniżej pięćdziesiątego roku życia.
Główny podział stosowanych obecnie endoprotez opiera się na sposobie ich łączenia z kością. Wyróżniamy endoprotezy cementowe, których polietylenową panewkę i metalowy trzpień mocuje się przy użyciu tzw. cementu kostnego (polimetakrylanowego) oraz protezy bezcementowe, których metalowa panewka i metalowy trzpień nie wymagają do mocowania cementu – porowata gwintowana panewka jest wkręcana do wcześniej przygotowanej panewki kostnej lub wbijana metodą press-fit. Po przygotowaniu loży w kości udowej trzpień osadzany jest na warstwie korowej kości. Dodatkowe napylenie panewki i trzpienia endoprotezy warstwą hydroksyapatytu istotnie wpływa na wtórną stabilność sztucznego stawu. Poza wymienionymi elementami, w skład endorotezy wchodzi główka, umieszczana na szyjce trzpienia, oraz wkład panewki bezcementowej.
Główną przyczyną wykonywanych obecnie zabiegów rewizyjnych jest obluzowanie trzpienia, panewki lub obu komponentów endoprotezy. Dochodzi do tego w wyniku ubytku tkanki kostnej wokół implantów, spowodowanego reakcją organizmu na cząsteczki polietylenu, wycierane przez wieloletni kontakt panewki z metalową głową endoprotezy. W celu zmniejszenia ryzyka takich powikłań, obecnie stosuje się głowy wielkości 28 mm., zmniejszające istotnie powierzchnię kontaktu z polietylenową panewką (Rycina 1). Coraz częściej wykorzystuje się też połączenia ceramicznej głowy z ceramicznym wkładem panewki bezcementowej lub połączenia typu metal-metal z użyciem tzw. dużej głowy (38 mm), co istotnie zmniejsza ryzyko zwichnięcia endoprotezy (Rycina 2). Użycie tych materiałów skutkuje lepszymi właściwościami trybologicznymi i eliminuje niekorzystny wpływ drobin polietylenu. Ewolucję przeszły również trzpienie endoprotez, które mają obecnie anatomiczny kształt i hydroksyapatytowe pokrycie, co zwiększa istotnie możliwość integracji tkanki kostnej z tym elementem endoprotezy.
Mając na uwadze coraz młodszych pacjentów wymagających endoprotezoplastki stawu biodrowego i ich rosnące oczekiwania co do aktywności i jakości życia, zastosowanie znajduje endoprotezoplastyka odtwarzająca powierzchnie stawowe, tzw. kapoplastyka. Polega ona na pokryciu przygotowanej powierzchni stawowej głowy kości udowej tzw. kapą (metalową czapą). Tym samym nie zachodzi potrzeba rozległej resekcji szyjki kości udowej w celu wprowadzenia trzpienia endoprotezy. Koncepcja kapoplastyki pojawiła się w chirurgii już na początku XX wieku, kiedy to Payr podjął próby wprowadzenia między powierzchnie stawowe powięzi szerokiej, a Robert Jones wykorzystywał wkładkę interponującą ze złotej folii. Opisane techniki operacyjne nie cieszyły się jednak dużym powodzeniem z powodu nawrotowych dolegliwości bólowych i rozwijającej się sztywności stawu. Kapoplastkę upowszechniło dopiero wprowadzenie stopu Vitalium o dużej wytrzymałości mechanicznej. Niestety, również wówczas kapoplastyka posiadała podstawową wadę artroplastki połowiczej – w jej następstwie dochodziło bowiem do stopniowego zagłębiania się sztucznej komponenty głowowej w panewce stawu biodrowego lub głowie kości udowej. Obecnie wadę tą eliminuje się, wykonując bezcementową implantację panewki metodą press-fit i artykulację powierzchni stawowych typu metal-metal (Ryciny 3 i 4).
Endoproteza bezcementowa – panewka press-fit, wzmocniona dwoma wkrętami, trzpień anatomiczny, głowa metalowa 28 mm, wkład polietylenowy.
Ryc. 1. Endoproteza bezcementowa – panewka press-fit, wzmocniona dwoma wkrętami, trzpień anatomiczny, głowa metalowa 28 mm, wkład polietylenowy.
Endoproteza bezcementowa – panewka press-fit, trzpień bezcementowy, przynasadowy, duża głowa, artykulacja metal-metal.
Ryc. 2. Endoproteza bezcementowa – panewka press-fit, trzpień bezcementowy, przynasadowy, duża głowa, artykulacja metal-metal.
Zmiany zwyrodnieniowe stawu biodrowego – RTG przedoperacyjne.
Ryc. 3. Zmiany zwyrodnieniowe stawu biodrowego – RTG przedoperacyjne.
RTG po zabiegu endoprotezoplastyki odtwarzającej powierzchnie stawowe – kapoplastyce.
Ryc. 4. RTG po zabiegu endoprotezoplastyki odtwarzającej powierzchnie stawowe – kapoplastyce.
Metoda ta ma jednak również swoje ograniczenia i wady. Mimo mniejszego ryzyka dyslokacji stawu, po tego typu zabiegu istnieje ryzyko złamania szyjki kości udowej. Obawy budzi również długotrwała ekspozycja organizmu na metale wchodzące w skład protezy i produkty ich ścierania. W grę wchodzi zarówno reakcja miejscowa – ewentualna osteoliza, jak i ogólna – potencjalna toksyczność i działanie rakotwórcze. Wstępne wyniki badań klinicznych są jednak zachęcające, gdyż wskazują na dużą aktywność fizyczną i społeczną pacjentów po zabiegach kapoplastyki.
Nowością w endoprotezoplastyce stawu biodrowego są także tzw. trzpienie przynasadowe. Krótki hydroksyapatytowy trzpień mocuje się w warstwie gąbczastej kości udowej. Daje to możliwość przenoszenia obciążeń zgodnie z zasadami biomechaniki zdrowego biodra. Dodatkową zaletą jest możliwość wykorzystania w ewentualnym zabiegu rewizyjnym tradycyjnego trzpienia, mocowanego w warstwie korowej kości. Jałowa martwica kości udowej nie stanowi przeciwwskazania do stosowania krótkiego trzpienia, a artykulacja metal- metal w połączeniu z dużą głową stawia tą metodę pomiędzy kapoplastyką i tradycyjną endorotezoplastyką stawu biodrowego (Ryciny 5 i 6).
RTG pooperacyjne – trzpień przynasadowy.
Ryc. 5. RTG pooperacyjne – trzpień przynasadowy.
RTG pooperacyjne – trzpień przynasadowy.
Ryc. 6. RTG pooperacyjne – trzpień przynasadowy.
Obok postępu w zakresie inżynierii materiałowo-konstrukcyjnej, modyfikacji ulega także technika operacyjna. Obecnie coraz większy nacisk kładzie się na minimalną traumatyzację tkanek miękkich, a w szczególności mięśni, ścięgien i więzadeł. Tradycyjne dostępy operacyjne stosowane w endoprotezoplastyce stawu biodrowego zapewniają ochronę ważnych struktur nerwowych i naczyniowych i dają dobry wgląd w operowaną okolicę. Jest to jednak możliwe tylko kosztem uszkodzenia układu mięśniowo-więzadłowego. Ze względu na długość cięcia skórnego (15-20 cm), dostępu tego typu nie można zakwalifikować jako kosmetycznego. Stwierdzenie jednak, że dostęp z tzw. małego cięcia o długości poniżej 10 cm to już chirurgia małoinwazyjna jest dużym błędem. Odcięcie mięśnia czy jego przyczepu to niewątpliwie osłabienie jego siły a także zaburzenie priopriorecepcji. Nakazuje to odróżnić dostępy sposobem MIS (ang. Minimal Invasive Surgery), przebiegające w przegrodach międzymięśniowych (dostęp przedni), od dostępów LIS (ang. Less Invasive Surgery),wiążących się z ograniczeniem uszkodzenia mięśni (dostęp przednio-boczny i tylno-boczny).traktując je jako dostępy z krótkiego cięcia. Dostęp z dwóch cięć łączy dostęp tylny do nasady kości udowej z dostępem przednim do panewki.
Istnieje wiele danych wskazujących, że zabieg małoinwazyjny skraca hospitalizację, umożliwia szybszą rehabilitację i wcześniejszy powrót do pełnej sprawności. Wiąże się też z mniejszą utratą krwi oraz mniejszymi pooperacyjnymi dolegliwościami bólowymi i niższym ryzykiem infekcji. Rozgłos medialny i związana z tym presja społeczna na wykonywanie endoprotez stawu biodrowego z dojść typu MIS – szczególnie w Stanach Zjednoczonych, Europie Zachodniej i Australii – rodzi jednak ryzyko błędnych kwalifikacji i powikłań. Warunkiem sine qua non dla wdrożenia tego typu procedury operacyjnej jest odpowiednie doświadczenie zespołu w tradycyjnych technikach endoprotezoplastyki stawu biodrowego. Operator wykonujący rocznie mniej niż 50 zabiegów artroplastyki biodra musi liczyć się z większym ryzykiem powikłań śródoperacyjnych. Wskazane jest też posiadanie odpowiedniego instrumentarium, w tym specjalnych podważek oraz frezów, ułatwiających prawidłową implantację endoprotezy w ograniczonym polu operacyjnym, co jest szczególnie istotne u osób otyłych.
W związku z dynamicznym rozwojem zaplecza materiałowo-konstrukcyjnego i doskonaleniem techniki operacyjnej, endoprotezoplastykę wykonuje się u coraz młodszych pacjentów. Jednak samo wykorzystanie nowych technologii i konstrukcji nie wystarczy do zapewnienia trwałego, korzystnego efektu zabiegu. Powodzenie endoprotezoplastyki w dalszym ciągu zależy przede wszystkim od doświadczenia zespołu lekarskiego wykonującego zabieg operacyjny; natomiast dostęp do nowoczesnych technik i implantów pozwala polepszyć jakość życia pacjentów.
lek. med. Konrad Kopeć, specjalista ortopedii i traumatologii, prof. dr hab. Damian Kusz Katedra i Oddział Kliniczny Ortopedii i Traumatologii Narządu Ruchu Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach (2008-01-22)

Ilustracje

RTG pooperacyjne – trzpień przynasadowy.
RTG pooperacyjne – trzpień przynasadowy.
rys. Archiwum Ilustracji PZWL © Wydawnictwo Lekarskie PZWL
RTG po zabiegu endoprotezoplastyki odtwarzającej powierzchnie stawowe – kapoplastyce.
RTG po zabiegu endoprotezoplastyki odtwarzającej powierzchnie stawowe – kapoplastyce.
rys. Archiwum Ilustracji PZWL © Wydawnictwo Lekarskie PZWL
Zmiany zwyrodnieniowe stawu biodrowego – RTG przedoperacyjne.
Zmiany zwyrodnieniowe stawu biodrowego – RTG przedoperacyjne.
rys. Archiwum Ilustracji PZWL © Wydawnictwo Lekarskie PZWL
Endoproteza bezcementowa – panewka press-fit, wzmocniona dwoma wkrętami, trzpień anatomiczny, głowa metalowa 28 mm, wkład polietylenowy.
Endoproteza bezcementowa – panewka press-fit, wzmocniona dwoma wkrętami, trzpień anatomiczny, głowa metalowa 28 mm, wkład polietylenowy.
rys. Archiwum Ilustracji PZWL © Wydawnictwo Lekarskie PZWL
RTG pooperacyjne – trzpień przynasadowy.
RTG pooperacyjne – trzpień przynasadowy.
rys. Archiwum Ilustracji PZWL © Wydawnictwo Lekarskie PZWL
Endoproteza bezcementowa – panewka press-fit, trzpień bezcementowy, przynasadowy, duża głowa, artykulacja metal-metal.
Endoproteza bezcementowa – panewka press-fit, trzpień bezcementowy, przynasadowy, duża głowa, artykulacja metal-metal.
rys. Archiwum Ilustracji PZWL © Wydawnictwo Lekarskie PZWL

Komentarze (0)

Dodaj swój komentarz

Żeby dodać komentarz, musisz się zalogować lub zarejestrować