Różne oblicza alergicznego zapalenia spojówek

Zapalenie spojówek to sytuacja, gdy proces zapalny obejmuje błonę śluzową pokrywającą przednią część twardówki oraz wewnętrzną powierzchnię powiek. Spotykane jest ono w wielu różnych stanach chorobowych, między innymi w infekcjach bakteryjnych, wirusowych i grzybiczych. Może być spowodowane urazami mechanicznymi jak i działaniem chemicznych substancji drażniących. Najczęściej jednak (50% przypadków) jego podłożem są procesy alergiczne. Alergiczne zapalenie spojówek jest pojęciem, które określa wiele jednostek chorobowych, spowodowanych różnymi czynnikami, o zróżnicowanym przebiegu a także rokowaniu co do zdolności widzenia.
Liczba osób cierpiących z powodu alergii systematycznie wzrasta, co ma między innymi związek z rosnącym zanieczyszczeniem powietrza (spaliny są doskonałym nośnikiem alergenów) jak i z ociepleniem klimatu, przez które wydłuża się okres wegetacyjny wielu roślin. Wśród wszystkich schorzeń alergicznych prym wiodą alergiczne choroby oczu, na które cierpi od 5 do 22% całej populacji.
Chorują głównie osoby młode – 80% pacjentów nie skończyło 30 roku życia. Objawy – choć najczęściej niegroźne – mogą okazać się bardzo uciążliwe, utrudniając wręcz codzienne funkcjonowanie. Ponadto alergiczne zapalenie spojówek zwykle nie jest izolowane, lecz występuje z innymi schorzeniami o podłożu immunologicznym: alergicznym nieżytem nosa, atopowym zapaleniem skóry czy też alergicznym wypryskiem kontaktowym.
Podstawą rozpoznania alergicznych chorób oczu jest zebranie szczegółowego wywiadu odnośnie narażenia na czynniki mogące je wywoływać oraz przeprowadzenie szeregu testów potwierdzających takie właśnie podłoże dolegliwości. W tym celu wykonuje się zwykle punktowe testy skórne lub oznaczenia swoistej immunoglobuliny E (IgE) we krwi. Niekiedy konieczne jest przeprowadzenie testu prowokacji dospojówkowej lub pobranie zeskrobin ze spojówek do badań cytologicznych. Potwierdzenie alergicznego podłoża objawów jest ważne o tyle, że podobny obraz kliniczny mogą dawać także inne choroby oczu, np. infekcje bakteryjne i wirusowe, zespół suchego oka, zapalenie naczyniówki i jaskra, w których leczenie i rokowanie jest zgoła inne.
Z klinicznego punktu widzenia najważniejsze jest, czy dana postać choroby może ujemnie wpłynąć na proces widzenia, albo wręcz nie stanowi czynnika ryzyka utraty wzroku. Do pierwszej grupy – schorzeń mogących pogarszać widzenie – zaliczamy: wiosenne zapalenie rogówki i spojówki (VKC) oraz atopowe zapalenie rogówki i spojówki (AKC). Natomiast w grupie drugiej – stanów mogących skutkować utratą wzroku – znajdują się znacznie częściej występujące: ostre alergiczne zapalenie spojówek (AAC), sezonowe i całoroczne alergiczne zapalenie spojówek (SAC i PAC), olbrzymiobrodawkowe zapalenie spojówek (GPC) oraz kontaktowe zapalenie skóry powiek i spojówek (ConBC).
Spośród wymienionych powyżej postaci najczęstsze jest sezonowe alergiczne zapalenie spojówek (SAC, ang. Seasonal Allergic Coniunctivitis). Związane jest ono z uczuleniem na alergeny roślin wiatropylnych, głównie drzew, traw i chwastów. W Polsce najczęstszą przyczyną jest uczulenie na pyłki brzozy. Charakterystyczne jest sezonowe występowanie objawów, które zanikają po zakończeniu kwitnienia danej rośliny.
Choroba rozpoczyna się zwykle przed okresem pokwitania, tj. u dzieci między 7 a 14 rokiem życia. Objawy zawsze występują obustronnie (dotyczą obojga oczu) pod postacią świądu, łzawienia, pieczenia, kłucia i uczucia ciała obcego pod powieką. Sporadycznie towarzyszą temu zaburzenia widzenia czy nadwrażliwość na światło.
Oczy są zaczerwienione, spojówki obrzęknięte, w worku spojówkowym widoczna jest wodnisto-śluzowa wydzielina, a po wywinięciu górnej powieki można zobaczyć niewielkie brodawki. Ze względu na obrzęk, utrudniony jest odpływ krwi z okolicy oczodołu, co sprawia że pod oczami widoczne są ciemne, fioletowawe cienie. Ponadto na powiekach, szczególnie u dzieci i młodzieży, obserwuje się zmiany wskazujące na osobniczą skazę atopową pacjenta: dodatkowy fałd na powiece dolnej (objaw Dennie-Morgana), przebarwienie powiek oraz przerzedzenie bocznej części brwi (objaw Hertoghe’a), którego wystąpieniu sprzyja częste tarcie oczu spowodowane świądem.
Pojawienie się sezonowego alergicznego zapalenia spojówek często poprzedza o kilka lat wystąpienie alergicznego nieżytu nosa. Czasem jednak obie dolegliwości pojawiają się równocześnie. Najskuteczniejszą metodą leczenia jest unikanie alergenu – optymalna byłaby zmiana klimatu i przeniesienie się na okres pylenia w rejony, w których dana roślina w tym czasie nie kwitnie. Oczywiście, jest to mało realne. W związku z tym należy stosować inne sposoby unikania pyłków. Dlatego pacjentom zaleca się niewychodzenie z domu w upalne i wietrzne dni oraz spanie przy zamkniętych oknach. Osobom z SAC najbardziej służą spacery w trakcie deszczu lub krótko po nim, kiedy pyłki są „wypłukane” z powietrza. Jeśli istnieje konieczność wyjścia z domu, to należy unikać noszenia okularów, gdyż za ich szkłami gromadzą się w znaczne ilości pyłków. Natomiast po powrocie do domu zaleca się wzięcie prysznica, a przede wszystkim umycie włosów, oraz zmianę odzieży. Na włosach i ubraniu zatrzymuje się bowiem najwięcej pyłków.
Ważne jest także niedotykanie oczu rękami, gdyż w trakcie tej czynności dodatkowo przenosi się pyłki do worka spojówkowego, a jego mechaniczne drażnienie sprzyja urazom i nadkażeniom bakteryjnym.
Pomocne jest częste przemywanie twarzy zimną wodą oraz przepłukiwanie oczu preparatami sztucznych łez. Dobre efekty przynosi stosowanie kropli z lekami przeciwhistaminowymi, np. azelastyną. Profilaktycznie, na 2-3 tygodnie przed sezonem pylenia można rozpocząć zakrapianie oczu preparatami stabilizatorów komórek tucznych czyli kromonami, aczkolwiek zwykle nie daje to pełnej skuteczności. W razie braku zadowalających efektów leczenia miejscowego, można podawać leki przeciwhistaminowe (np. cetyryzynę lub loratydynę) drogą doustną. Do rozważenia jest także rozpoczęcie swoistej immunoterapii, czyli odczulania – zwłaszcza, gdy objawom ocznym towarzyszy katar sienny.
Bardzo podobne objawy i przebieg ma całoroczne alergiczne zapalenie spojówek (PAC, ang. Perennial Allergic Coniunctivitis); inne są tylko czynniki je wywołujące. Główne alergeny odpowiedzialne za PAC to roztocza kurzu domowego, zarodniki grzybów oraz naskórek zwierząt domowych. Objawy występują przez cały rok z nasileniem w sezonie grzewczym oraz po szczególnie dużym narażeniu na czynnik sprawczy, np. po zabawie z kotem czy po sprzątaniu mieszkania. Leczenie PAC jest bardzo podobne jak w przypadku SAC.
Osoby uczulone na roztocza kurzu domowego nie powinny sprzątać, szczególnie zaś okurzać dywanów. Przeciwwskazana jest też praca wśród starych dokumentów i książek. Jeśli alergenem wywołującym PAC są zarodniki grzybów, pacjent powinien pamiętać o częstym wietrzeniu pomieszczeń i niedopuszczaniu do ich zawilgocenia. Ostrożnie należy też podchodzić do jedzenia takich pokarmów, jak sery pleśniowe, grzyby, wino, keczup i majonez – mogą one dawać reakcje krzyżowe.
Ostre alergiczne zapalenie spojówek (AAC, ang. Acute Allergic Coniunctivitis) występuje bez względu na porę roku i jest związane z wniknięciem do worka spojówkowego znacznych ilości alergenu. Może pojawić się u osób w każdym wieku, ale najczęściej zdarza się u dzieci. Objawy pojawiają się gwałtownie i mają dość znaczne nasilenie. Szczególnie dokuczliwy jest świąd i światłowstręt. Może dojść do znacznego obrzęku powiek i zamknięcia szpary powiekowej. Objawy zwykle ustępują samoistnie po przerwaniu kontaktu z alergenem i leczenie nie jest wymagane. Można jednak zastosować leki obkurczające naczynia krwionośne w postaci kropli do oczu.
Ze względu na rosnącą grupę ludzi stosujących szkła kontaktowe, coraz częściej występuje też olbrzymiobrodawkowe zapalenie spojówek (GPC, ang. Giant Papillary Conjuctivitis). Dla tej postaci charakterystyczne jest występowanie na wewnętrznej powierzchni powieki górnej zmian brodawkowatych o średnicy ponad 0,3 mm. Objawy pojawiają się po różnym czasie noszenia soczewek – czasami nawet po wielu latach. Występuje świąd, pieczenie, łzawienie oczu i gorsza tolerancja szkieł kontaktowych. W worku spojówkowym pojawia się śluzowa wydzielina, która początkowo występuje tylko rano, a następnie – w ciągu całego dnia, doprowadzając do pogorszenia widzenia.
GPC jest spowodowane zarówno reakcjami alergicznymi jak i mechanicznym drażnieniem spojówki przez soczewkę. Wystąpieniu GPC można zapobiegać, przestrzegając rygorystycznie zasad noszenia soczewek. Ważna jest ich systematyczna i częsta wymiana, właściwe czyszczenie przystosowanymi do tego preparatami oraz mycie rąk przed zakładaniem i zdejmowaniem szkieł. Czasem GPC może być spowodowane uczuleniem na płyn do dezynfekcji soczewek – szczególnie uczulają te preparaty, które konserwowane są tiomersalem – środkiem zawierającym chlorek rtęci. Leczenie polega na rezygnacji z noszenia soczewek przez okres kilku tygodni. Czasem konieczne jest podanie do worka spojówkowego preparatów glikokortykosteroidowych. Po zakończeniu leczenia należy jeszcze raz starannie dobrać soczewki u okulisty. W miarę możliwości powinny być one noszone w trybie jednodniowym i być wykonane z materiału przepuszczalnego dla powietrza oraz ułatwiającego nawilżanie gałki ocznej (np. soczewki silikonowo-hydrożelowe.
GPC może też wystąpić po zabiegach okulistycznych (np. na rogówce), a czynnikiem sprawczym są wówczas wystające szwy rogówkowe.
Jatrogenne podłoże ma także kontaktowe zapalenie skóry powiek i spojówek (ConBC, ang. Contact Belpharoconjunctivitis). Jest ono związane zarówno z uczuleniem na leki stosowane do oczu, jak i z mechanicznym drażnieniem spojówek przez te preparaty.
ConBC jest najczęściej spowodowane dospojówkowym stosowaniem antybiotyków (np. neomycyny), leków przeciwzapalnych i przeciwjaskrowych oraz środkami do mycia i dezynfekcji szkieł kontaktowych. Może być także wywołane długo stosowanymi kroplami do oczu – szczególnie takimi, które zawierają środki konserwujące. Zmiany okulistyczne mogą wystąpić także po kolorowych kosmetykach do cieniowania rzęs i brwi. Czasem ConBC jest związane z narażeniem na substancje występujące w środowisku pracy – w tym wypadku może być chorobą zawodową, szczególnie farmaceutów, pielęgniarek i kosmetyczek. Reakcje alergiczne występują jedno lub obustronnie w zakresie skóry powiek, spojówek a czasami – również rogówki. Zajęcie rogówki objawia się powierzchownymi nadżerkami, podnabłonkowym zmętnieniem, nacieczeniem krawędzi, owrzodzeniami i obrzękiem. Duży dyskomfort spowodowany jest nasilonym świądem. Skóra powiek jest obrzęknięta, pogrubiała, zaczerwieniona, czasem może się łuszczyć. Jeśli schorzenie utrzymuje się długo, może dojść do trwałego przebarwienia powiek, zmian bliznowatych i w konsekwencji – do wywinięcia powieki dolnej na zewnątrz. Leczenie polega na unikaniu substancji szkodliwych, miejscowym stosowaniu leków przeciwzapalnych, a w razie konieczności – okresowym stosowaniu miejscowych glikokortykoidów, pimekrolimusu. Ponadto wskazana jest pielęgnacja skóry preparatami, które odnawiają lipidowy płaszcz ochronny części skórnej powieki.
Najgroźniejsze, gdyż najbardziej zagrażające widzeniu, jest atopowe zapalenie rogówki i spojówki (AKC, ang. Atopic Keratoconjunctivitis). Występuje ono jednak stosunkowo rzadko – głównie u mężczyzn chorych na atopowe zapalenie skóry (25-40% pacjentów z AZS). Najwięcej zachorowań jest w grupie osób między 30 a 50 rokiem życia, chociaż pierwsze objawy mogą pojawić się u dzieci jeszcze przed okresem pokwitania. Objawy występują w obu gałkach ocznych i zmieniają się w zależności od wieku. Przebieg choroby jest przewlekły, całoroczny, z okresami zaostrzeń, które może wywoływać wiele alergenów. W przypadkach typowych stwierdza się wyprysk na powiekach oraz zmiany zapalne brzegów i skóry powiek pod postacią pęknięć naskórka i pokrycia ich strupami. Spojówka jest często blada i pogrubiała, w czasie zaostrzenia ulega przekrwieniu i obrzękowi. Na wewnętrznej stronie powieki znajdują się tylko małe brodawki; można również stwierdzić wysięk śluzowy. Przewlekły proces zapalny powoduje zbliznowacenie spojówek, ich zrośnięcie z gałką oczną, zmniejszenie worka spojówkowego (w którym gromadzi się znaczna ilość wydzieliny) oraz nieprawidłowe ustawienie powiek. Zmiany rogówkowe mogą przyjmować postać punktowego zapalenia rogówki, nowotwórstwa naczyniowego, owrzodzeń, blizn podścieliska i zmętnienia (zaćmy) a niekiedy – odwarstwienia siatkówki, przez co dochodzi do upośledzenia widzenia. Obserwuje się skłonność do bakteryjnych (gronkowcowych) i wirusowych (opryszczkowych) nadkażeń powiek i rogówki, które wynikają z łatwiejszego przenikania drobnoustrojów przez uszkodzoną skórę oraz z obniżenia odporności w przebiegu AZS. Leczenie jest trudne i przewlekłe. Obejmuje podawanie miejscowe leków przeciwzapalnych oraz immunosupresyjnych: glikokortykosteroidów i cyklosporyny. Nieraz musi być prowadzone także ogólnoustrojowo (np. doustnie). W razie nakładającej się infekcji, konieczne jest stosowanie antybiotyków.
Ze względu na ryzyko utraty wzroku, leczenie AKC powinno być prowadzone staranie przez współpracujących ze sobą okulistę, dermatologa i alergologa.
Niekiedy AKC może być poprzedzone występowaniem wiosennego zapalenia spojówek (VKC, ang. Vernalis Keratoconjunctivitis). Ten typ zapalenia spojówek pojawia się głównie u młodych mężczyzn i chłopców (75%) z rejonu Basenu Morza Śródziemnego. Często występuje rodzinnie i współistnieje z innymi chorobami alergicznymi. Schorzenie zwykle ustępuje po okresie dojrzewania. Objawy podmiotowe to: silny świąd, zaburzenia widzenia, światłowstręt, ból, łzawienie oraz gęsty i lepki śluz.
W badaniu przedmiotowym stwierdza się: przekrwienie spojówek oraz brodawki na spojówce tarczkowej powieki górnej i wokół rąbka rogówki, które przypominają swoim wyglądem kamienie brukowe. Czasami są one tak duże, że powodują opadnięcie powieki. Często zajęta jest rogówka, co manifestuje się światłowstrętem i zaburzeniami widzenia. Do powikłań należą zespół suchego oka, zaćma i jaskra. Leczenie VKC powinno być prowadzone przez doświadczonego okulistę i alergologa, gdyż w 30% przypadków dochodzi do trwałego pogorszenia ostrości wzroku, którego można by w znacznej mierze uniknąć, prowadząc skrupulatną terapię. Zastosowanie mają sterydy, cyklosporyna oraz leki przeciwhistaminowe. Niekiedy wymagana jest interwencja chirurgiczna.
Na zakończenie warto podkreślić, iż obecnie możliwości leczenia alergicznych chorób oczu są duże. Stosowane metody w znacznej mierze łagodzą lub też całkowicie eliminują efekty zapalenia spojówek, a przede wszystkim – mogą uchronić przed utratą wzroku. Dlatego też nie lekceważmy świądu i pieczenia oczu – w końcu oczy mamy jedne na całe życie i warto o nie dbać!
Aktualizacja: 2017-01-10
lek. med. Magdalena Wujczyk Akademicki Szpital Kliniczny we Wrocławiu

Komentarze (0)

Dodaj swój komentarz

Żeby dodać komentarz, musisz się zalogować lub zarejestrować