Moczenie nocne u dzieci

Problemy związane z oddawaniem moczu u dzieci to rosnący problem medyczny, cywilizacyjny i społeczny. Zauważono go już wcześniej w krajach zachodniej Europy, gdzie od lat 90-tych działają centra rehabilitacyjne dla dzieci z zaburzeniami mikcji. Zaburzenia te mogą dotyczyć wyłącznie pory dziennej lub nocnej, mogą również pojawiać się przez całą dobę pod postacią różnych form nietrzymania moczu.

Nietrzymanie nocne (Nocturnal incontinence)

Nietrzymanie nocne, czy moczenie mimowolne (enuresis) zwane potocznie moczeniem nocnym, to bezwiedne oddawanie moczu w nocy u dziecka, które opanowało już trening czystości lub ukończyło 5 rok życia.
Problem ten dotyczy 16% dzieci w 6 roku życia, 11% dzieci w 7 roku życia, 2-3 % nastolatków i 1% dorosłych. Odsetek moczących się dzieci spada z wiekiem, jednak liczba moczących się intensywnie, czyli każdej nocy, pozostaje praktycznie niezmieniona. Samoistne ustępowanie moczenia u większości pacjentów skutkuje bagatelizowaniem problemu zarówno przez rodziców, jak i przez lekarzy, co może z kolei prowadzić do poważnych konsekwencji, szczególnie w przypadkach, którym towarzyszą dodatkowe schorzenia w obrębie układu moczowego lub układu nerwowego.
W etiologii moczenia nocnego najważniejszą rolę odgrywa czynnik genetyczny. Jeśli oboje rodziców moczyło się w dzieciństwie prawdopodobieństwo wystąpienia moczenia nocnego u dziecka wzrasta do 77%. Ryzyko spada do 43% w przypadku jednego rodzica dotkniętego to dolegliwością i aż do 15% jeśli żadne z rodziców nie moczyło się w nocy.
Czynnikiem determinującym wystąpienie moczenia jest zaburzenie równowagi pomiędzy objętością wydzielanego moczu a pojemnością pęcherza, na którą niewątpliwy wpływ ma nadczynność wypieracza (mięśnia tworzącego ścianę pęcherza), czy niepohamowane skurcze pęcherza występujące w ciągu nocy. Nadczynność wypieracza świadczy o występowaniu przeszkody podpęcherzowej, której pokonywanie prowadzi do przerostu wypieracza i zmian w strukturze kolagenu, powodując obniżenie pojemności i podatności pęcherza. Przeszkoda może mieć charakter anatomiczny lub czynnościowy, a jej wyeliminowanie jest warunkiem nie tylko ustąpienia moczenia, ale przede wszystkim prawidłowego funkcjonowania nerek.
Zgodnie z wytycznym International Children’s Continence Society (ICCS) wyróżnia się dwa podstawowe typy moczenia nocnego:
●   moczenie monosymptomatyczne (monosymptomatic enuresis)
●   moczenie niemonosymptomatyczne (nonmonosymptomatic enuresis)
Moczenie monosymptomatyczne (MM), zwane dawniej pierwotnym izolowanym moczeniem nocnym, określa stan, któremu nie towarzyszą dodatkowe objawy za strony dolnych dróg moczowych. MM należy podejrzewać u dziecka, które nigdy nie było suche w nocy lub ma wszystkie noce mokre przez okres co najmniej 6 miesięcy. Według ICCS dotyczy ono mniej niż połowy dzieci z moczeniem nocnym. Istotnym czynnikiem prognostycznym jest przyczyna MM. Wyróżnia się 3 podstawowe mechanizmy patogenetyczne MM: poliuria nocna, nocna nadczynność wypieracza oraz podwyższony próg pobudliwości. Istotną rolę w etiologii poliurii nocnej pełni niedobór wazopresyny. Badania wykazały, że w warunkach prawidłowych, w godzinach nocnych, wzrasta wydzielanie wazopresyny, czego następstwem jest spadek produkcji moczu. Zaburzenie tego fizjologicznego cyklu prowadzi do poliurii nocnej.
Moczenie niemonosymptomatyczne (MNM) określa stan, w którym moczeniu nocnemu towarzyszą objawy dzienne pod postacią parć naglących, popuszczania moczu, częstego oddawania małych porcji moczu itp. Przyczyną jest mała pojemność pęcherza, spowodowana wadą układu moczowego lub współistniejącym uszkodzeniem układu nerwowego, stąd określenie moczenie nocne wtórne. Rozpoznaje się je u dziecka, które miało suche noce w okresie 6 miesięcy, bez jakiegokolwiek leczenia.

Rodzice powinni zgłosić się do lekarza, jeśli zaobserwują następujące objawy:

●  dziecko, które już opanowało trening czystościowy zaczęło moczyć się w nocy i/lub w ciągu dnia
●  dziecko powyżej 5 roku życia nadal moczy się w nocy
●  powtarzają się epizody nagłego i niepohamowanego przymusu oddania moczu
●  dziecko często oddaje małe porcje moczu
●  dziecko odczuwa ból lub dyskomfort w trakcie oddawania moczu
Ogromną rolę we wczesnym rozpoznaniu i zdiagnozowaniu moczenia nocnego ma lekarz pediatra, do którego najczęściej rodzice zgłaszają problem po raz pierwszy. Od świadomości rodziców oraz wiedzy lekarza pediatry zależą dalsze losy dziecka. Wczesne zdiagnozowanie i wdrożenie odpowiedniego leczenia pozwala na uchronienie przed poważnymi schorzeniami w obrębie układu moczowego oraz zaburzeniami sfery emocjonalnej i socjalnej dziecka. Problemy psychologiczne niewątpliwie towarzyszą moczeniu nocnemu, obecnie uważa się jednak, że są one skutkiem, a nie przyczyną występowania moczenia nocnego. Fakt moczenia nocnego naraża dziecko na ogromny stres, którego podstawą jest lęk przed wyśmianiem, karą, czy izolacją społeczną.
Różnorodność czynników mających wpływ na zjawisko moczenia nocnego sprawia, że dobór odpowiedniej terapii musi być poprzedzony diagnostyką, w której najważniejsze znaczenie ma odpowiednio zebrany wywiad. Powinien on zawierać pytania dotyczące:
●  okoliczności wystąpienia moczenia nocnego
●  częstości mokrych nocy i intensywności moczenia
●  występowania moczenia w rodzinie
●  popuszczania moczu w ciągu dnia i obecności parć naglących
●  występowania zakażeń układu moczowego
●  problemów neurologicznych
●  zaparć
ilości i pory przyjmowania płynów i wydalania moczu (konieczne zapisy z co najmniej dwóch dni w „dzienniczku mikcji”)
Badanie przedmiotowe musi obejmować dokładną inspekcję okolicy krzyżowoogonowej oraz zewnętrznych narządów płciowych, z badaniem czucia na kroczu. Konieczne są kilkakrotne badania moczu z oznaczeniem ciężaru właściwego w moczu dziennym i nocnym. U każdego dziecka należy wykonać badanie USG nerek i pęcherza z oceną zalegania moczu po mikcji oraz oceną stopnia wypełnienia odbytnicy.
W przypadku stwierdzenia zakażenia układu moczowego, współistnienia objawów dziennych, objawów neurologicznych czy nieprawidłowości w obrazie USG lub podejrzenia choroby organicznej, która może mieć związek z moczeniem, konieczne jest rozszerzenie diagnostyki o badania radiologiczne i urodynamiczne.
Leczenie należy rozpocząć natychmiast po ustaleniu rozpoznania. Jeżeli moczeniu nocnemu towarzyszą objawy dzienne, to one powinny być leczone w pierwszej kolejności. Podstawową formą leczenia jest uroterapia, czyli rehabilitacja pęcherza. Obejmuje ona wielotorowe i wielospecjalistyczne działania poprawiające funkcjonowanie dolnych dróg moczowych, mające na celu wytworzenie prawidłowych relacji pomiędzy pracą mięśnia wypierającego mocz, a czynnością zwieracza wewnętrznego (szyja pęcherza) i zwieracza zewnętrznego (przepona miednicza). Jest to terapia behawioralna i prowadzi do poznania, a następnie zmiany nieprawidłowych nawyków związanych z przyjmowaniem płynów i oddawaniem moczu. Stymuluje ona zarówno dziecko, jak i jego rodzinę do aktywnego udziału w procesie leczenia, w którym nieodzownym elementem jest zapoznanie się z anatomią i fizjologią dróg moczowych, a szczególnie z procesem oddawania moczu.
Uroterapeuta zwraca uwagę na zachowanie prawidłowej pozycji podczas oddawania moczu i uczy jak rozluźniać mięśnie przepony miedniczej. Zawsze konieczne jest ustalenie indywidualnego programu rehabilitacji dopasowanego do potrzeb i możliwości dziecka i jego rodziców. Postępy w leczeniu oceniane są nie tylko na podstawie ustępowania objawów, ale również w oparciu o zapisy w dzienniczku mikcji oraz wyniki badań nieinwazyjnych (pomiar przepływu cewkowego, oznaczenie zalegania moczu po mikcji) i inwazyjnych (badanie urodynamiczne). Konieczne jest systematyczne wykonywanie badań moczu w celu monitorowania zakażeń.
W przypadkach zaburzeń czynności dolnych dróg moczowych niepoddających się terapii standardowej, konieczne jest zastosowanie terapii niestandardowej obejmującej: biofeedback czy elektrostymulację mięśni dna miednicy.
Zaburzenia czynności dolnych dróg moczowych nierzadko współwystępują z zaburzeniami czynności dolnego odcinka przewodu pokarmowego, czego wyrazem są zaparcia nasilające dodatkowo problemy urologiczne. Do zadań uroterapii należy również dbałość o uregulowanie wypróżnień.
W większości ośrodków urologii dziecięcej na świecie, funkcjonują wyspecjalizowane pracownie uroterapii. W Instytucie „Pomnik-Centrum Zdrowia Dziecka” obecnie powstaje pierwsza w Polsce pracownia uroterapii dla dzieci.
Farmakoterapia ma swoje niekwestionowane miejsce w leczeniu moczenia nocnego, ale jej efektywność zależy od właściwego doboru leku, zależnie od przyczyny moczenia nocnego. Octan desmopresyny, jako syntetyczny analog wazopresyny jest lekiem z wyboru w leczeniu MM spowodowanego poliuria nocną. W trakcie stosowania desmopresyny ustąpienie moczenia lub wyraźna poprawę obserwuje się u 70% leczonych dzieci, u 20-30% uzyskuje się trwałe wyleczenie. Nawrotu moczenia po okresie 3-4 miesięcznej kuracji nie należy traktować jako niepowodzenie leczenia, a jedynie jako sygnał, że nie doszło jeszcze do osiągnięcia prawidłowego profilu dobowego zagęszczania moczu przez nerki i kurację powinno się powtórzyć. W ostatnich latach ukazało się kilka prac, z których wynika, że im dłuższy okres leczenia desmopresyną, tym mniejsze ryzyko nawrotu moczenia nocnego. Stosując farmakoterapię należy pamiętać, że niektóre dzieci z poliurią nocną mają także nadczynność wypieracza i właściwy efekt terapeutyczny można uzyskać dopiero po zastosowaniu skojarzonego leczenia (uroterapia, ewentualnie blokery receptorów alfa czy leki antycholinergiczne i desmopresyna). Leki antycholinergiczne mają zastosowanie u pacjentów z MNM i niepohamowanymi skurczami pęcherza czy nocną nadreaktywnością wypieracza, w celu powiększenia pojemności pęcherza. Włączenie tych leków musi być poprzedzone badaniem urodynamicznym, a w trakcie leczenia musi być kontrolowane zaleganie moczu po mikcji.
Inną metodą leczenia moczenia nocnego jest alarm nocny. Ma on zastosowanie u dzieci z moczeniem nocnym i podwyższonym progiem pobudliwości. Budzi on dziecko natychmiast po tym jak pierwsze krople moczu pojawiają się na specjalnej wkładce lub majteczkach połączonych z czujnikami. W ten sposób mózg zaczyna rozpoznawać słaby dotąd sygnał z wypełnionego pęcherza poprzez silny bodziec dźwiękowy. Z czasem szlak sygnału pęcherz-mózg wzmacnia się na tyle, że już bez alarmu mózg rozpoznaje silny sygnał z pęcherza i przerywa sen dziecka. Dziecko budzi się, kiedy ma wypełniony pęcherz i idzie oddać mocz. Terapia trwa minimum 10-12 tygodni i daje pozytywny efekt w 70% przypadków. Jest to terapia przeznaczona dla dobrze zmotywowanej i współpracującej rodziny.

Zgodnie z najnowszymi zaleceniami ICCS wyróżnia się dwa podstawowe sposoby postępowania w leczeniu MM:

●  alarm dla dzieci z obniżoną pojemnością pęcherza, bez poliurii nocnej, z dobrze zmotywowaną rodziną
●  desmopresyna dla dzieci z poliuria nocną, a także dla tych, u których alarm nie przyniósł rezultatu lub rodzina nie była w stanie dostosować się do wymogów terapii alarmem
Żadna z tych metod leczenia nie jest refundowana w Polsce. Rodzice często nie decydują się na leczenie z powodu trudnej sytuacji materialnej, a dziecko moczy się pogłębiając zaburzenia emocjonalne i lęki, obniżając poczucie własnej wartości. Dziecko izoluje się ze społeczności, w której żyje, boi się spania poza domem w trakcie wycieczek i wyjazdów wakacyjnych, więc zwykle w nich nie uczestniczy. Dzieci moczące się w nocy czują się gorsze i inne niż ich rówieśnicy, prezentują często zaburzenia psychologiczne, ale są one efektem, a nie przyczyną moczenia nocnego, jak jeszcze do niedawna sądzono.
Na podkreślenie zasługuje fakt, że u 20% pacjentów z moczeniem nocnym występują dodatkowo wady układu moczowego i zaburzenia czynnościowe układu moczowego i układu nerwowego. Tę grupę pacjentów należy wyodrębnić i otoczyć szczególną opieką, gdyż przeoczenie lub nieprawidłowe rozpoznanie patologii leżącej u podstaw moczenia, pociąga za sobą niewłaściwy dobór terapii i w rezultacie zaburzenia trzymania moczu w wieku dorosłym lub postępujące uszkodzenie pracy nerek.
Materiał powstał we współpracy z D&D Communication.

lek. Karina Felberg Klinika Urologii Dziecięcej Instytutu "Pomnik-Centrum Zdrowia Dziecka" w Warszawie (2010-12-01)

Komentarze (0)

Dodaj swój komentarz

Żeby dodać komentarz, musisz się zalogować lub zarejestrować

Spis tematów

Nietrzymanie nocne (Nocturnal incontinence) Rodzice powinni zgłosić się do lekarza, jeśli zaobserwują następujące objawy:Zgodnie z najnowszymi zaleceniami ICCS wyróżnia się dwa podstawowe sposoby postępowania w leczeniu MM: