Podstawy wykonywania badania elektrokardiograficznego

Badanie elektrokardiograficzne jest metodą obrazowania czynności elektrycznej serca. Standardowy 12-odprowadzeniowy zapis EKG stanowi odzwierciedlenie elektrycznej aktywności serca, zapisanej za pomocą elektrod przymocowanych na powierzchni ciała. Badanie elektrokardiograficzne należy do podstawowych i rutynowych badań u każdego chorego z dolegliwościami, które mogą być związane z funkcją serca.
Krzywa EKG jest zapisem czynności elektrycznej komórek serca. Serce w trakcie swojego cyklu pracy generuje pole elektryczne, którego napięcie zmienia się w czasie. Różnice potencjałów, będące efektem sumarycznych zmian tego napięcia, mierzy się na powierzchni ciała przy pomocy galwanometru. Galwanometr wraz z elektrodami umieszczonymi w dwóch dowolnych punktach na powierzchni ciała tworzy obwód elektryczny zwany odprowadzeniem. Prąd płynący przez odprowadzenie powoduje odchylenie wskazówki galwanometru. Zmiany wychylenia wskazówki galwanometru, rejestrowane w czasie, tworzą krzywą elektrokardiograficzną.

Odprowadzenia elektrokardiograficzne

W standardowej elektrokardiografii zmiany pola elektrycznego serca rejestruje się przy pomocy odprowadzeń jedno- i dwubiegunowych. Odprowadzenia jednobiegunowe składają się z 2 elektrod: 1) badającej elektrody dodatniej, umieszczonej w miejscu pomiaru potencjału elektrycznego, oraz 2) elektrody obojętnej o napięciu równym zero. Odprowadzenia dwubiegunowe składają się z 2 elektrod o przeciwnej polaryzacji (dodatniej i ujemnej) oraz trzeciej elektrody, pełniącej funkcję uziemiającej. Odprowadzenia jednobiegunowe wykorzystuje się do pomiaru bezwzględnej wartości potencjału, odprowadzenia dwubiegunowe umożliwiają natomiast zmierzenie różnicy potencjałów pomiędzy elektrodami o przeciwnej polaryzacji.
Rutynowo wykonywany spoczynkowy zapis EKG obejmuje 12 odprowadzeń:
– 3 odprowadzenia kończynowe dwubiegunowe,
– 3 odprowadzenia kończynowe jednobiegunowe,
– 6 odprowadzeń przedsercowych jednobiegunowych.

Odprowadzenia kończynowe

Odprowadzenia kończynowe dwubiegunowe rejestrują różnice potencjałów pomiędzy elektrodami znajdującymi się na obu kończynach górnych i lewej kończynie dolnej:
– odprowadzenie I rejestruje różnicę potencjałów między prawym przedramieniem a lewym przedramieniem,
– odprowadzenie II – między prawym przedramieniem a lewym podudziem,
– odprowadzenie III – między lewym przedramieniem a lewym podudziem.
Odprowadzenia kończynowe jednobiegunowe, zwane również wzmocnionymi, rejestrują bezwzględną wartość potencjału w miejscu przyłożenia elektrody dodatniej. Odprowadzenie aVR rejestruje potencjał elektryczny z prawej kończyny górnej, odprowadzenie aVL – z lewej kończyny górnej, a odprowadzenie aVF – z lewej kończyny dolnej. Elektrodę obojętną stanowi połączenie elektrod z pozostałych dwóch kończyn. Na podstawie odprowadzenia aVL można wnioskować o funkcji ściany bocznej serca, natomiast z odprowadzenia aVF – o funkcji ściany dolnej serca.
W praktyce, w celu uzyskania sześciu odprowadzeń kończynowych używa się czterech elektrod umieszczonych na prawej ręce (RA – elektroda czerwona), lewej ręce (LA – elektroda żółta ), lewej nodze (LL – elektroda zielona) i prawej nodze (RL – elektroda czarna). Przedstawiono to schematycznie na Ryc. 1.
Ryc. 1. Schemat odprowadzeń kończynowych.

Odprowadzenia przedsercowe

Odprowadzenia przedsercowe jednobiegunowe służą do rejestracji bezwzględnej wartości potencjału na powierzchni klatki piersiowej. Elektrodę obojętną stanowi połączenie elektrod kończynowych. Elektrody dodatnie mocuje się natomiast w sześciu punktach na przednio-bocznej powierzchni klatki piersiowej. Rutynowo stosujemy 6 elektrod: V1, V2, V3, V4, V5, V6. Trzy pierwsze, V1-V3, tradycyjne nazywamy odprowadzeniami „prawokomorowymi”;, natomiast V4-V6 – lewokomorowymi przedsercowymi, choć z punktu widzenia nowoczesnej kardiologii nazewnictwo to nie jest do końca prawidłowe. Położenie elektrody dodatniej oraz możliwe części serca, o funkcji których możemy wnioskować na podstawie danego odprowadzenia, zestawiono w Tabeli 1.
Tabela 1. Odprowadzenia przedsercowe: położenie elektrody dodatniej i odpowiadające im w analizie elektrograficznej części serca.
W praktyce, do oznaczenia odprowadzeń przedsercowych stosuje się elektrody w różnych kolorach: V1 – czerwony, V2 – żółty, V3 – zielony, V4 – brązowy, V5 – czarny, V6 – fioletowy.

Odprowadzenia dodatkowe

W zależności od potrzeb, rejestruje się odprowadzenia dodatkowe. Odprowadzenia przedsercowe dodatkowe (V7, V8 i V9) umożliwiają ocenę funkcji ściany tylnej serca. Dodatkowe odprowadzenia przedsercowe prawokomorowe – umieszczane po prawej stronie mostka – analogicznie jak typowe (V1R-V6R), pozwalają na uzyskanie dodatkowych informacji o czynności elektrycznej prawej komory serca, ale w praktyce są stosowane przy podejrzeniu zawału prawej komory. Oznaczenia i umiejscowienie elektrod w częściej stosowanych odprowadzeniach dodatkowych zestawiono w Tabeli 2.
Tabela 2. Umiejscowienie elektrod w odprowadzeniach elektrokardiograficznych dodatkowych.

Lokalizacja zmian na podstawie EKG

Zapisy z poszczególnych odprowadzeń mogą odzwierciedlać określoną lokalizację zmian w obrębie mięśnia serca. Według definicji dotyczących zawału mięśnia serca, odprowadzenia grupujemy w następujący sposób:
– ściana dolna (odprowadzenia II, III, aVF),
– ściana przednia (odprowadzenia V1-V6),
– ściana boczna (I, aVL, a również V5-V6).
Jak wspomniano wyżej, według tradycyjnej nomenklatury odprowadzeń przedsercowych, V1-V2 to tak zwane odprowadzenia przegrodowe, V3-V4 – odprowadzenia ze ściany przedniej, a V5-V6 odpowiadają ścianie bocznej. Ściana tylna jest reprezentowana przez dodatkowe odprowadzenia V7-V9. Wydaje się, że taki podział nie jest do końca adekwatny, biorąc pod uwagę zmienność unaczynienia wieńcowego. Dlatego w piśmiennictwie medycznym trwa dyskusja na temat prawidłowego określania ścian serca na podstawie zapisów EKG.

Technika badania

Rutynowe badanie elektrokardiograficzne powinno być wykonywane w warunkach zapewniających odpowiednią jakość zapisu. Szczególną uwagę należy zwrócić na odpowiednie ułożenie pacjenta w trakcie badania, prawidłowe umocowanie elektrod oraz prawidłową kalibrację elektrokardiografu. Badanie należy wykonywać w pozycji leżącej na wznak, tak aby kończyny górne nie stykały się z tułowiem, a kończyny dolne – ze sobą. Podczas wykonywania zapisu pacjent powinien leżeć w spokoju, nie napinając mięśni. Elektrody kończynowe umieszcza się na zewnętrznych częściach przedramion i podudzi, najczęściej w okolicy nadgarstków i kostek. Elektrody przedsercowe mocuje się w punktach omówionych w Tabeli 1, pamiętając by ściśle przylegały do skóry klatki piersiowej i nie stykały się ze sobą. W celu późniejszej prawidłowej interpretacji zapisu, niezbędna jest znajomość prędkości przesuwu papieru i cechy. Zwykle spotykamy elektrokardiogramy z prędkością przesuwu 25 mm/sekundę. W razie trudności w interpretacji stosowany jest – preferowany w niektórych szpitalach i przychodniach – przesuw z prędkością 50 mm/sekundę. Stosowanie przesuwów 10 mm/s i 100mm/s należy do rzadkości. Cecha w zwykłych zapisach EKG jest stała i jednemu milimetrowi odpowiada 0,1 mV (np. załamek o amplitudzie P 2,5 mm odpowiada 0,25 mV). Cecha służy do obiektywnego i porównywalnego pomiaru amplitudy załamków.

Aktualizacja: 2017-01-10
dr n. med. Małgorzata Poręba, Paweł Gać Katedra i Zakład Patofizjologii Akademii Medycznej im. Piastów Śląskich we Wrocławiu

Ilustracje

Schemat odprowadzeń kończynowych
Schemat odprowadzeń kończynowych
rys. Archiwum Ilustracji PZWL © Wydawnictwo Lekarskie PZWL

Komentarze (0)

Dodaj swój komentarz

Żeby dodać komentarz, musisz się zalogować lub zarejestrować