Zaburzenia rytmu serca

Liczne obserwacje kliniczne wykazały, że fakt odczuwania przez pacjenta nierytmicznej lub przyspieszonej czynności serca nie zawsze stanowi wskazanie do leczenia. Jednak każdy pacjent z tego rodzaju dolegliwościami powinien być poddany ocenie. W tej licznej populacji są bowiem chorzy, których życiu i zdrowiu może zagrażać niebezpieczeństwo. Są jednak również i tacy, którzy mimo nasilonych objawów nie wymagają leczenia.
Najistotniejsza jest świadomość, że optymalne postępowanie z chorym z arytmią – zarówno komorową jak i nadkomorową – możliwe jest dopiero wówczas, gdy dokładnie ocenimy stan układu krążenia i stwierdzimy lub wykluczymy obecność szeregu czynników pozasercowych, mogących wpływać na wystąpienie bądź nasilenie już istniejących zaburzeń rytmu serca.
Zaburzenia rytmu serca mogą występować u osób zdrowych lub być konsekwencją chorób serca albo schorzeń pozasercowych. Zjawisko zaburzeń rytmu serca jest niezwykle niejednorodne. Zaburzenia rytmu mogą występować w przebiegu choroby niedokrwiennej serca, mogą towarzyszyć nadciśnieniu tętniczemu, wrodzonym lub nabytym wadom serca, zapaleniu mięśnia sercowego, niewydolności serca. Występowaniu arytmii mogą sprzyjać także liczne schorzenia pozasercowe: zaburzenia funkcji tarczycy, choroby płuc (np. astma oskrzelowa), zaburzenia elektrolitowe, urazy, okres okołooprecyjny.
Klinika zaburzeń rytmu jest relatywnie bogata w różne objawy. Chorzy mogą odczuwać kołatanie (często określane jako palpitacje) lub potykanie się serca (fenomen ten towarzyszy często tzw. pobudzeniom przedwczesnym). Należy pamiętać, że łagodne lub okresowe zaburzenia rytmu są często przez chorych nieodczuwalne.
Klinicznie objawiają się prawie zawsze te zaburzenia rytmu, które prowadzą do istotnego zmniejszenia pojemności minutowej serca (tzn. ilości krwi, którą serce przepompowuje w trakcie każdej minuty pracy adekwatnie do zapotrzebowania organizmu).
Jeśli serce zwalania poniżej 40 uderzeń na minutę, albo przyspiesza powyżej 140 uderzeń na minutę, to może dojść do oszołomienia, zawrotów głowy, zasłabnięć, zaburzeń widzenia, omdlenia, pełnej utraty przytomności. Zaburzenia rytmu mogą także prowadzić do nasilenia objawów choroby niedokrwiennej serca i niewydolności serca. W przypadku pojawienia się zatorów tętniczych (są one relatywnie częstą konsekwencją migotania przedsionków, w następstwie którego może dojść do oderwania się skrzeplin wewnątrzsercowych, powstających w wyniku zaburzonego przepływu krwi w nieprawidłowo kurczącym się przedsionku), arytmia może manifestować się np. niedokrwiennym udarem mózgowym. W krańcowych przypadkach arytmie mogą objawiać się zatrzymaniem krążenia (asystolia, częstoskurcz komorowy, migotanie komór).
Mówiąc o zaburzeniach rytmu, należy sobie uzmysłowić, że jest to bardzo niejednorodna grupa schorzeń. Obejmuje ona nie tylko zjawisko powstawania dodatkowych pobudzeń, ale także zaburzenia przewodzenia impulsów. Dyscyplina medyczna zajmująca się tego typu problemami to elektrofizjologia. Jest ona jednym z najtrudniejszych działów kardiologii.
Wśród zaburzeń rytmu można w dużym uproszczeniu wyodrębnić zaburzenia powstawania impulsów: bradykardię (poniżej 50 pobudzeń na minutę), tachykardię (>100/min.), zespół chorego węzła zatokowego (dotyczy miejsca fizjologicznego zapoczątkowania rytmu serca), rytmy zastępcze, częstoskurcze nadkomorowe, trzepotanie i migotanie przedsionków oraz – najgroźniejsze – wspomniane już częstoskurcze komorowe i trzepotanie i migotanie komór. Ponadto do zaburzeń rytmu serca zalicza się zaburzenia przewodzenia prawidłowo powstającego pobudzenia (bloki zatokowo-przedsionkowe, bloki przedsionkowo-komorowe oraz bloki wewnątrzkomorowe), które prowadzą do zwolnienia czynności serca. W skrajnych przypadkach mogą one być przyczyną zupełnego zatrzymania pracy serca, czyli wspomnianej już asystolii.
Osobną grupę zaburzeń rytmu stanowi tzw. zespół preekscytacji, związany z występowaniem dodatkowych dróg przewodzenia. Stwarzają one możliwość przewodzenia pobudzenia szlakiem innym niż prawidłowy, co sprzyja powstawaniu szybkich rytmów serca.
Należy pamiętać, że każdy trwały bądź nietrwały częstoskurcz, zarówno nadkomorowy jak i komorowy, i zaburzenia przewodzenia są wynikiem pewnego zbiegu niekorzystnych okoliczności. Oczywiście ich natężenie jest osobniczo zmienne. Wśród czynników sprzyjających wystąpieniu zaburzeń rytmu wyróżnia się tzw. substrat anatomiczny. Pod pojęciem tym rozumie się precyzyjnie zlokalizowany defekt anatomiczny, np. występowanie wad wrodzonych – dodatkowych dróg przedsionkowo-komorowych (zespół WPW) lub nadliczbowych dróg w obrębie węzła przedsionkowo-komorowego, obecność blizny pozawałowej czy tętniaka lewej komory serca (konsekwencja zawałowego uszkodzenia tej części serca). Substratem anatomicznym może być także uszkodzenie mięśniówki przedsionków i/lub komór na skutek przewlekłego niedokrwienia lub przeciążenia ciśnieniowego albo objętościowego (np. migotanie przedsionków).
Czynnikiem wyzwalającym arytmię jest w przeważającej ilości przypadków pobudzenie dodatkowe (lub seria takich pobudzeń) przedsionkowe lub komorowe, występujące wskutek różnych zjawisk elektrycznych lub mechanicznych. Wystąpieniu zaburzeń rytmu może również sprzyjać występowanie stresu i niedokrwienia oraz stosowanie leków i używek (kofeina, alkohol, narkotyki).

Diagnostyka i leczenie

Mimo ogromnego postępu medycyny, w przypadku zaburzeń rytmu i przewodnictwa ciągle bardzo ważnym elementem pozostaje wywiad z chorym, klasyczne badanie EKG oraz badanie fizykalne. Bardzo istotne jest skojarzenie wystąpienia arytmii z pewnymi okolicznościami (np. spożyciem alkoholu, zażywaniem leków, wysiłkiem fizycznym, porą dnia). W diagnostyce zaburzeń rytmu często wykorzystuje się badanie echokardiograficzne, 24-godzinne monitorowanie EKG metodą Holtera, test wysiłkowy, testy farmakologiczne. W pewnych przypadkach sięga się po procedury inwazyjne, takie jak ocena naczyń wieńcowych (koronarografia) lub badanie elektrofizjologiczne (w dużym uproszczeniu, jest to badanie aktywności elektrycznej serca poprzez wprowadzenie do jam serca odpowiednich elektrod).
Leczenie zaburzeń rytmu polega na usunięciu potencjalnej przyczyny arytmii (np. korekcja zaburzeń elektrolitowych, usunięcie drogi dodatkowej lub miejsca powstawania patologicznych pobudzeń metodą elektroterapii – tzw. ablacji, udrożnienie zwężonej tętnicy wieńcowej). Leczenie farmakologiczne może mieć na celu profilaktykę (ochrona lub zmniejszenie ryzyka wystąpienia arytmii). Istnieje jednak także potrzeba postępowania objawowego, w którym wykorzystuje się leki antyarytmiczne (np. beta-blokery, preparaty naparstnicy, amiodaron, polfenon).
W pewnych sytuacjach chorzy wymagają wykonania tzw. kardiowersji elektrycznej (przywrócenia prawidłowej czynności serca chorym z migotaniem przedsionków, trzepotaniem przedsionków lub z częstoskurczem komorowym) lub defibrylacji (zabiegu ratującego życie chorych, u których na skutek migotania komór doszło do zatrzymania krążenia).
Wreszcie należy wspomnieć, że istnieje szereg implantów, które chronią chorych przed groźnymi dla życia zwolnieniami pracy serca (tzw. stymulatory serca), lub pozwalają na natychmiastową reakcję w przypadku pojawienia się groźnych dla życia zaburzeń rytmu, jak np. migotania komór (kardiowertery-defibrylatory).

dr n. med. Robert Zymliński, specjalista kardiolog; Klinika Chorób Wewnętrznych, 4. Wojskowy Szpital Kliniczny we Wrocławiu (2007-10-22)

Książki


Komentarze (0)

Dodaj swój komentarz

Żeby dodać komentarz, musisz się zalogować lub zarejestrować