Migrena

Migrena jest chorobą prawdopodobnie uwarunkowaną genetycznie i charakteryzującą się występowaniem napadów bólu głowy oraz innych objawów towarzyszących. Napad migreny z reguły ma typową, powtarzającą się każdorazowo sekwencję objawów (zwiastuny, aura, ból głowy, objawy ponapadowe) trwających łącznie od kilku do kilkudziesięciu godzin (4 do 72). Może on wystąpić samoistnie lub być sprowokowany przez określone czynniki, takie jak stres czy miesiączka.
Jest to jedno z najczęstszych schorzeń neurologicznych. Ocenia się, że ponad 10% ludzi miewa napady migreny, ale tylko u części z nich stanowi ona istotny problem medyczny. Występuje częściej u kobiet. Pierwsze napady migreny mogą pojawiać się już w dzieciństwie, najczęściej rozpoczynają się między 25 a 50 rokiem życia. Przypadki migreny pojawiającej się po 50 roku życia są niezmiernie rzadkie i muszą być przedmiotem szczególnie wnikliwej diagnostyki.
Przyczyna migreny jest słabo poznana. U około połowy osób z migreną stwierdza się jej występowanie również u innych członków rodziny. Jest to jeden z pośrednich dowodów na jej genetyczne uwarunkowanie. Występowanie napadów po prowokacji czynnikami zewnętrznymi, takimi jak stres lub niektóre pokarmy (czerwone wino, ser, czekolada, kawa), sugeruje, że genetyczne uwarunkowanie choroby dotyczy nadwrażliwości na niektóre bodźce zewnętrzne.
Objawy. Uważa się, że napad migreny powstaje w wyniku skurczu i następczego rozszerzenia się naczyń mózgowych. Rozpoczyna się on zwężeniem naczyń, które wywołuje chwilowe niedokrwienie tkanki mózgowej i powstawanie objawów aury. Najbardziej prawdopodobnym czynnikiem powodującym to zwężenie jest uwalniana z płytek krwi, pod wpływem różnych czynników prowokujących, substancja zwana serotoniną. Ulega ona szybkiemu rozpadowi, a brak jej naczyniozwężającego działania powoduje gwałtowne rozszerzenie się naczyń i wystąpienie bólu głowy.
Napad migreny może występować jako migrena z aurą i migrena bez aury.
Aurą migrenową nazywa się przejściowe, trwające kilka lub kilkadziesiąt minut objawy neurologiczne, zwykle poprzedzające bezpośrednio ból głowy. Najbardziej typowa jest aura wzrokowa polegająca na występowaniu zaburzeń widzenia w postaci mroczków lub błysków świetlnych w polu widzenia, czasem jest to osłabienie ostrości wzroku, niekiedy aż do pełnego zaniewidzenia. Przypadki migreny z aurą wzrokową określa się też mianem migreny klasycznej.
Aura może przybierać także postać innych objawów neurologicznych. Najczęściej jest to jednostronny niedowład, niedoczulica lub nieprawidłowe wrażenia czuciowe zwane parestezjami (np. mrowienie). Niekiedy neurologiczne objawy aury mogą utrzymywać się dłużej niż typowe kilkanaście minut, przez cały czas trwania bólu głowy, a nawet przez kilka następnych dni. Przypadki takie, na szczęście bardzo rzadkie, nazywane są migreną skojarzoną.
Napad bólu migrenowego może być także poprzedzony tzw. objawami zwiastunowymi pojawiającymi się na kilka lub kilkanaście godzin wcześniej.
Najczęstsze objawy zwiastunowe migreny:
●  zmiana nastroju,
●  zaburzenia uwagi i koncentracji,
●  czasem zaburzenia funkcji autonomicznych, takich jak temperatura ciała, potliwość czy oddawanie moczu i stolca.
Ból głowy może wystąpić nagle lub stopniowo narastać w ciągu godziny i dłużej. Typowe cechy migrenowego bólu głowy przedstawiono w tabeli 16.2.
Aby móc rozpoznać migrenowy ból głowy, powinien on mieć przynajmniej dwie wyżej wymienione cechy. Wbrew powszechnemu mniemaniu jednostronność (połowiczość) bólu nie jest jego najbardziej typową cechą. Najczęściej napad rozpoczyna się bólem umiejscowionym jednostronnie w okolicy czołowo-skroniowej, ale wraz z narastaniem jego nasilenia rozszerza się na całą głowę.
Inną, ważną dla rozpoznania, cechą migreny jest występowanie objawów towarzyszących. Należą do nich przede wszystkim:
●  nudności i wymioty oraz
●  nadwrażliwość na światło, dźwięki i inne bodźce.
Nudności pojawiają się zwykle tuż po rozpoczęciu bólu. Mogą być bardzo niewielkie, wyrażając się jedynie niechęcią do przyjmowania pokarmów, lub bardzo nasilone, będąc powodem cierpienia chorego, tak samo ważnym jak ból. Z powodu nadwrażliwości na bodźce chorzy wolą przebywać w odosobnionym, ciemnym i wyciszonym pomieszczeniu.
Po napadzie migreny czują się zwykle zmęczeni i senni. Często skarżą się również na niewielki, tępy ból głowy, o innym niż migrenowy charakterze.
Wiele osób cierpiących na migrenę potrafi zidentyfikować czynniki, które prowokują występowanie napadów. Typowym przykładem jest występowanie migreny po zakończeniu tygodnia pracy, w sobotę i niedzielę. Tłumaczy się to odprężeniem po stresie, ale może być również spowodowane przez dłuższy niż zwykle sen. Zbyt długa faza snu, zwana snem z szybkimi ruchami gałek ocznych, występująca głównie pod koniec snu, może być czynnikiem wyzwalającym ból głowy. Najczęściej podawanym przez chorych czynnikiem prowokującym jest zmiana pogody. Najważniejsze czynniki prowokujące napady migreny zestawiono w tabeli 16.3.
Leczenie migreny powinno uwzględniać trzy kierunki:
●  Chory powinien unikać czynników prowokujących i nasilających. Z tego powodu identyfikacja poddających się zmianom czynników prowokujących, takich jak stres, sen czy przyjmowany lek, jest bardzo ważna. Eliminacja, a nawet tylko ograniczenie działania tych czynników może okazać się wystarczająco skuteczne. Równie ważne jest odpowiednie postępowanie w czasie napadu, wyłączenie się z normalnej aktywności i unikanie nadmiaru światła lub hałasu.
●  Postępowanie w rozpoczętym już napadzie migrenowym. U większości osób ból może być złagodzony prostym lekiem przeciwbólowym, takim jak aspiryna lub paracetamol. W rozwiniętym napadzie migreny, przy zaburzonej czynności przewodu pokarmowego, wyrażającej się nudnościami lub wymiotami, doustnie podane leki nie mogą się jednak wchłonąć, a tym samym wykazać swojego działania. Leki te powinno się przyjmować na samym początku napadu, zanim jeszcze pojawią się nudności, oraz w wystarczająco dużej dawce: 2-3 tabletki typowego leku przeciwbólowego. Razem z lekiem przeciwbólowym powinno się przyjąć lek działający przeciwwymiotnie np. metoklopramid.Jeśli proste leki przeciwbólowe nie są skuteczne, poleca się przyjmowanie leków będących pochodnymi alkaloidów sporyszu, które mają działanie naczynioskurczowe. Najsilniej działającym lekiem z tej grupy jest winian ergotaminy. W formie doustnej występuje między innymi w preparacie o nazwie Coffecorn. W ostatnich latach w leczeniu ostrego napadu migreny stosuje się także leki o nazwie tryptany (np. sumatriptan). Są one niewątpliwie najbardziej skutecznymi lekami przerywającymi napad migreny, ale wyraźną barierą dla ich powszechnego stosowania jest wysoka cena oraz ograniczenie zastosowania w poważnych chorobach serca i naczyń.
●  Zapobieganie – wdrażane jest wówczas, gdy liczba napadów jest większa niż dwa w miesiącu. Najbardziej skutecznymi lekami profilaktycznymi są leki blokujące receptory beta-adrenergiczne, takie jak propranolol. Przy braku skuteczności można stosować leki blokujące kanał wapniowy (np. flunaryzyna), a w szczególnie częstych napadach, którym towarzyszy także ciągły ból głowy między napadami, leki przeciwdepresyjne. Leczenie profilaktyczne wyżej wymienionymi lekami musi być prowadzone ściśle pod kontrolą lekarza, wszystkie one bowiem mają rozliczne przeciwwskazania i niewłaściwie stosowane mogą być niebezpieczne.

Klasterowy ból głowy

Jest to jeden z rzadziej występujących samoistnych bólów głowy, który charakteryzuje się szczególnie dużą intensywnością bólów pojawiających się nagle, trwających kilkanaście, kilkadziesiąt minut i umiejscowionych zawsze jednostronnie w okolicy oczodołu, czoła i skroni.
Objawy. Bólowi towarzyszą charakterystyczne objawy w postaci zaczerwienienia spojówki, łzawienia z oka, wycieku z nosa, a czasem zwężenia źrenicy oraz opadnięcia powieki. Z powodu tych objawów ból ten jest często nieprawidłowo rozpoznawany jako neuralgia nerwu trójdzielnego i nieodpowiednio leczony. W przeciwieństwie do migreny ten rodzaj bólu występuje znacznie częściej u mężczyzn niż u kobiet. Napady bólu mogą występować raz lub kilka razy w ciągu doby, często o ściśle określonej porze.
Nazwa klasterowy ból głowy pochodzi od faktu występowania napadów bólu w klasterach, czyli grupach napadów trwających kilka tygodni, oddzielonych od siebie często wielomiesięcznymi okresami bez żadnych dolegliwości. Jest to tzw. epizodyczny klasterowy ból głowy. Napady bólu mogą jednak występować codziennie, bez przerwy, przez wiele miesięcy i lat. Tę postać choroby nazywa się przewlekłym klasterowym bólem głowy.

Napięciowy ból głowy

Jest to obok migreny najczęściej występujący rodzaj samoistnego bólu głowy, mogący mieć różne pochodzenie i obraz kliniczny. Rozpoznanie obejmuje zarówno bóle głowy występujące okresowo i trwające kilka godzin lub dni (epizodyczny napięciowy ból głowy), jak i bóle trwające stale przez miesiące i lata (przewlekły napięciowy ból głowy). Znacznie częściej spotyka się ból o charakterze epizodycznym.
Powodem napięciowego bólu głowy może być wzmożone napięcie mięśni w obrębie głowy, ale tylko u części osób udaje się stwierdzić istnienie takiego wzmożenia napięcia w badaniach dodatkowych. W niektórych przypadkach powodem przewlekłego bólu może być depresja, która nie zawsze objawia się typowymi zaburzeniami nastroju. Ból głowy może być tzw. maską depresji, za którą się ona ukrywa. Jeszcze innym powodem mogą być zmiany, strukturalne lub czynnościowe, w zakresie stawu skroniowo-żuchwowego. Powodują one długotrwałe utrzymywanie się wzmożonego napięcia mięśni skroniowych, które rozszerza się potem na inne mięśnie głowy i twarzy.
Objawy. Napięciowy ból głowy charakteryzuje się obustronnym, symetrycznym umiejscowieniem, obejmującym całą głowę lub tylko pewne jej okolice. W przeciwieństwie do migreny nie jest odczuwany jako pulsujący lub tętniący, ale jako ciągły, tępy i uciskający. Wielu chorych określa go jako opasujący. Bardzo rzadko mogą mu towarzyszyć objawy typowe dla migreny: wymioty lub światłowstręt. Nigdy natomiast nie ma objawów aury. Nasilenie bólu jest zwykle niewielkie lub średnie i nie zwiększa się pod wpływem wysiłku fizycznego.
Napięciowy ból głowy natomiast nasila się zwykle pod wpływem emocji, przemęczenia, braku snu.
U niektórych osób wyraźnymi czynnikami nasilającymi są alkohol i zmiany atmosferyczne.
Leczenie. Jest trudne i często mało skuteczne. Oprócz stosowanych leków przeciwbólowych należy zwrócić uwagę na możliwości leczenia niefarmakologicznego, takie jak ćwiczenia relaksujące lub biofeedback.

Przewlekły ból głowy i twarzy

Bóle głowy, które z mniejszym lub większym natężeniem występują codziennie lub prawie codziennie, przez wiele tygodni i miesięcy, są mniej pilną, ale równie trudną do diagnozowania i leczenia sprawą jak omawiane poprzednio ostre bóle głowy. Mogą one być spowodowane powoli rosnącym guzem mózgu lub chorobą w obrębie części twarzowej czaszki, ale znacznie częściej wywołane są trudnymi do określenia zaburzeniami w sferze emocji i psychiki.
W obu tych przypadkach, czyli zarówno typowo somatycznego, jak i psychicznego pochodzenia bólu, jego mechanizm może być ten sam – wzrost napięcia mięśni głowy i twarzy. W pierwszym przypadku może być pochodną podrażnienia zakończeń nerwowych przez proces patologiczny, a w drugim – stanowić odbicie wzmożonego napięcia psychicznego.
Narastający w czasie ból głowy może być objawem narastania ciasnoty śródczaszkowej i powinien skłaniać do badań specjalistycznych. Szczególnie niepokojący jest ból, który budzi chorego ze snu lub pojawia się tuż po obudzeniu. Dopiero po wykluczeniu możliwych przyczyn tzw. objawowego bólu głowy i twarzy (guz mózgu, choroby narządów części twarzowej czaszki, nadciśnienie tętnicze, jaskra itd.) można myśleć o rozpoznaniu samoistnego bólu głowy.

Nerwoból nerwu trójdzielnego

Istotą choroby jest okresowe występowanie napadowych, krótkotrwałych (sekundy), bardzo silnych i wywołujących podobny do tiku grymas twarzy, bólów umiejscowionych na jednej połowie twarzy, ściśle w zakresie unerwienia poszczególnych gałęzi nerwu trójdzielnego. Napady bólu mogą występować samoistnie lub po prowokacji łagodnymi bodźcami działającymi na skórę twarzy lub błonę śluzową jamy ustnej, takimi jak mycie twarzy lub zębów, gryzienie, a nawet powiew zimnego powietrza.
Neuralgia nerwu trójdzielnego może wystąpić bez żadnej uchwytnej przyczyny, jako tzw. neuralgia samoistna, lub na skutek ucisku korzenia, lub zwoju nerwu przez naczynia tętnicze lub guz, a także w przebiegu procesu demielinizacyjnego w obrębie pnia mózgu (neuralgia objawowa). Przypadki objawowej neuralgii występują stosunkowo rzadko, stanowiąc poniżej 2% wszystkich neuralgii nerwu trójdzielnego.
Neuralgia występuje przede wszystkim u ludzi starszych. Jeśli objawy pojawiają się przed 30 rokiem życia, powinny być wnikliwie badane pod kątem ich objawowego pochodzenia. Bóle neuralgiczne występują zwykle okresowo przez kilka tygodni lub miesięcy. Na początku okresu bólowego napady bólu pojawiają się pojedynczo w ciągu dnia, potem jest ich coraz więcej. W najgorszym okresie chorzy mówią czasem o ciągłym występowaniu bólu (stan neuralgiczny). Ból występuje z zasady tylko w ciągu dnia i nie zaburza snu. Okresy remisji i nawrotów mogą powtarzać się z pewną regularnością, a nawet sezonowością. Typową porą roku dla neuralgii nerwu trójdzielnego jest zima. U niektórych chorych bóle z różną intensywnością występują stale przez cały rok.
Leczenie. W przypadku neuralgii może być farmakologiczne lub chirurgiczne. Zasadą jest rozpoczynanie leczenia od farmakoterapii. Lekiem z wyboru jest karbamazepina (Amizepin, Tegretol). Jej skuteczność sięga 90%, ale problemem są objawy niepożądane, takie jak uczucie oszołomienia i zawroty głowy, występujące u znacznej części leczonych osób i zmuszające do odstawienia lub wyraźnego zmniejszenia dawki leku.
Do leczenia chirurgicznego sięga się wówczas, gdy efekty farmakoterapii nie są zadowalające. Popularną metodą leczenia są tzw. blokady poszczególnych gałęzi nerwów. Przynoszą one często efekt spektakularny, ale krótkotrwały. Znacznie skuteczniejsze na dłuższą metę są zabiegi dotyczące zwoju i korzenia nerwu, takie jak fenolizacja czy termokoagulacja, oraz neurochirurgiczne zabiegi odbarczające.

Doc. dr hab. med. Andrzej Szczudlik, Dr med. Elżbieta Gryz, Lek. Paweł Szermer

Fragment pochodzi z książki

Fragment publikacji „Domowy poradnik medyczny” pod redakcją Kazimierza Janickiego. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2011

Komentarze (0)

Dodaj swój komentarz

Żeby dodać komentarz, musisz się zalogować lub zarejestrować