Krwawienia

Tradycyjnie krwawienia dzieli się na poważne i drobne.
Poważne krwawienie (ryzyko wystąpienia 1-7% w ciągu roku, ale u chorych > 66. r.ż. ˜ 8% leczonych VKA, z ryzykiem zgonu średnio około 4% na rok po incydencie) najczęściej definiuje się jako jedną z 3 sytuacji:
– spadek stężenia hemoglobiny > 2 g/dl
– konieczność przetoczenia > 2 j. koncentratu krwinek czerwonych
– zgon z powodu krwawienia lub krwawienie do ważnych życiowo organów – wewnątrzczaszkowe, wewnątrzrdzeniowe, do przestrzeni zewnątrz- otrzewnowej, do gałki ocznej, do worka osierdziowego, wewnątrzstawowe lub śródmięśniowe z zespołem ciasnoty przedziałów powięziowych.
Przy przyjęciu do szpitala z powodu krwawienia związanego z VKA INR jest bardzo zróżnicowany – średni INR u takich chorych wynosił od 0,9 do > 10; najczęściej jednak w czasie istotnych krwawień obserwuje się wartości INR terapeutyczne lub niewiele zwiększone.
Lekarz musi poinformować pacjenta o możliwości wystąpienia drobnych i poważnych powikłań krwotocznych przed rozpoczęciem leczenia przeciwzakrzepowego oraz pytać o ich występowanie w czasie wizyt kontrolnych w gabinecie.
Najgroźniejsze powikłanie antykoagulacji to krwawienia wewnątrzczaszkowe, zwłaszcza śródmózgowe i podtwardówkowe (do 1% chorych z ryzykiem zgonu w ciągu 30 dni sięgającym 50%). Czynnikami zwiększającymi ryzyko tego powikłania u leczonych VKA są: jednoczesne stosowanie ASA, urazy (np. upadki), źle kontrolowane nadciśnienie tętnicze i obecność mikrokrwawień lub wcześniejszych incydentów krwotocznych.
Redukcja ryzyka tego powikłania o 50% lub więcej występuje u leczonych DOAC w prewencji pierwotnej i wtórnej udaru, niezależnie od płci i wieku.
U leczonych przeciwzakrzepowo krwawienie z przewodu pokarmowego jest najczęstszą postacią zagrażającego życiu krwawienia.
Czynnikami ryzyka krwawień z przewodu pokarmowego są: wiek > 75. r.ż., niewydolność nerek, niewydolność serca, alkoholizm, przebyta infekcja Helicobacter pylori, leczenie przeciwpłytkowe i leczenie digoksyną. Ryzyko krwawienia z przewodu pokarmowego u chorych przyjmujących VKA lub DOAC szacuje się na 2-4%. Ryzyko tego powikłania jest większe u leczonych dabigatranem i rywaroksabanem w porównaniu z warfaryną i tylko badania nad apiksabanem i edoksabanem pokazały podobną częstość w grupie DOAC w porównaniu z leczonymi warfaryną.
U leczonych DOAC obserwuje się zwiększenie odsetka krwawień z dolnego odcinka przewodu pokarmowego w porównaniu z górnym odcinkiem, co wynika m.in. ze zwolnionego pasażu treści przy obecności aktywnego leku w świetle jelita.
Istotne klinicznie powikłanie może zostać wykryte przypadkowo, np. w czasie badania obrazowego. Takie sytuacje wykryte w placówce POZ wymagają pilnej konsultacji, najczęściej w ramach SOR.
Jeśli pacjent uważa incydent krwawienia za istotny klinicznie, ale krwawienie nie wymagało bezpośredniej interwencji lub oceny lekarza lub ratownika medycznego pogotowia (w tym np. gdy pacjent kontaktował się tylko telefonicznie) albo przyjęcia do szpitala, takie powikłanie powinno być uznane za drobne. Uciążliwe powikłania krwotoczne przy prawidłowej morfologii krwi nie wymagają zwykle pilnych konsultacji.
Drobne powikłania krwotoczne antykoagulacji – wylewy podskórne i krwawienia śluzówkowe (zgłaszane przez nawet 20-40% leczonych przewlekle przeciwzakrzepowo zwłaszcza w podeszłym wieku) – ocenia się subiektywnie. Częstość ich rośnie z wiekiem, przy stosowaniu leków przeciwpłytkowych i kortykosteroidów.
Za istotne tzw. drobne powikłania krwotoczne w czasie leczenia przeciw- zakrzepowego zwykle uważa się krwiak podskórny o powierzchni większej niż 25 cm2 lub 100 cm2, jeżeli powstał w wyniku urazu; krwiak śródmięśniowy; krwawienie z nosa trwające ponad 5 min, powtarzające się lub wymagające interwencji (tamponady lub elektrokoagulacji); spontaniczne krwawienie z dziąseł (np. niezwiązane z myciem zębów) lub trwające ponad 5 min.
W ocenie lekarza pracującego w POZ, planując konsultację u specjalisty, należy uwzględnić takie aspekty, jak ból wynikający z powikłania krwotocznego, ograniczenie codziennej aktywności życiowej, przerwanie z własnej inicjatywy leczenia.
Lekarz powinien także przypomnieć choremu o dużym znaczeniu dla zdrowia i skuteczności terapii przeciwzakrzepowej, np. o tym, że antykoagulacja zmniejsza o ponad 50% ryzyko wystąpienia udaru w migotaniu przedsionków, który prowadzi do zgonu u około 25% chorych w czasie 30 dni.

Czynniki ryzyka krwawień

Najważniejsze czynniki zwiększające ryzyko krwawienia w czasie stosowania warfaryny lub acenokumarolu to:
– zbyt intensywna antykoagulacja wyrażona INR > 4-5
– przebyte krwawienie w wywiadzie (szczególnie z przewodu pokarmowego)
– zaburzenia krzepnięcia krwi, w tym małopłytkowość, i stosowanie leków przeciwpłytkowych (zwłaszcza ASA) oraz NLPZ, zwłaszcza dostępnych bez recepty (np. diklofenaku, ibuprofenu)
– wiek powyżej 65 lat
– ciężkie choroby współistniejące (nowotwór złośliwy, niewydolność nerek, choroby wątroby, cukrzyca, nadciśnienie tętnicze, udar niedokrwienny w wywiadzie, ostatnio przebyty uraz, alkoholizm, niewydolność serca)
– stosowanie doustne kortykosteroidów
– leki nasilające działanie VKA, zwłaszcza amiodaron, niektóre antybiotyki (cyprofloksacyna, klarytromycyna, beta-laktamowe), leki azolowe przeciwgrzybicze, rytonawir, duże dawki paracetamolu
– płeć żeńska wiąże się z większym ryzykiem występowania drobnych, niezagrażających życiu powikłań krwotocznych w czasie stosowania VKA.
W 2013 r. wprowadzono nową skalę oceny prawdopodobieństwa stabilnej antykoagulacji w czasie leczenia VKA (skala SAMe-TT2R2).
Wynik 0-1 w tej skali jest uważany za równoznaczny z dużym prawdopodobieństwem stabilnej antykoagulacji.
Czynniki genetyczne sprzyjające niestabilnej antykoagulacji i krwawieniom dotyczą polimorfizmu enzymów uczestniczących w metabolizmie witaminy K.
Tendencja do krwawień w trakcie stosowania VKA, zwłaszcza przy małym zapotrzebowaniu na lek, jest w znacznym stopniu cechą wrodzoną, co wskazuje, że w tej grupie chorych leczonych przeciwkrzepliwie należy rozważyć zmianę rodzaju antykoagulantu.
U leczonych dabigatranem, rywaroksabanem, apiksabanem i edoksabanem, ryzyko poważnych krwawień wykazuje tendencję do mniejszych wartości w porównaniu z warfaryną.
Apiksaban nie zwiększał ryzyka poważnych krwawień w porównaniu także z ASA u chorych z AF niekwalifikujących się do leczenia warfaryną. Za najbezpieczniejsze antykoagulanty pod względem krwawień w leczeniu AF uważa się obecnie dabigatran 2 x 110 mg na dobę lub apiksaban 2 x 5 mg na dobę.
Działania mające na celu poprawę stabilności antykoagulacji za pomocą VKA:
– regularna ocena INR
– każdy chory przyjmujący warfarynę lub acenokumarol powinien oznaczać INR przynajmniej raz na 3-4 tygodnie, aby potwierdzić, że dawka leku została właściwie dobrana i INR znajduje się w przedziale terapeutycznym 2-3; ryzyko krwawień u leczonych VKA rośnie bowiem wraz ze wzrostem INR, zwłaszcza przy wartościach ponad 4; wahania INR, czyli niestabilna antykoagulacja definiowana zwykle jako TTR < 60-70%, co dotyczy w Polsce około połowy leczonych z powodu AF, sprzyjają powikłaniom krwotocznym
– zamiana acenokumarolu na warfarynę, jeśli INR waha się – ryzyko powikłań krwotocznych jest podobne lub nieco większe u chorych przyjmujących acenokumarol w porównaniu z warfaryną, co wiąże się z ˜ 2,5-krotnie częstszym występowaniem niestabilnej antykoagulacji wynikającej m.in. z krótszego okresu półtrwania acenokumarolu.
U chorych leczonych DOAC eksperci zalecają oznaczanie stężenia DOAC w krwi u chorych z krwawieniem, aby upewnić co do występowania efektu antykoagulacyjnego, zwłaszcza w przypadku podejrzenia przedawkowania albo przy obniżonym klirensie kreatyniny.
Jednak badanie jest trudno dostępne w Polsce i z praktycznego punktu widzenia przyjmuje się, że krwawienie u leczonego DOAC uważa się za wywołane przez lek z tej grupy.
W przypadku dabigatranu udało się wykazać, że wzrost stężenia leku zwiększa ryzyko poważnych krwawień. Stwierdzenie bardzo niskiego stężenia leku w krwi wyklucza DOAC jako przyczynę krwawienia.

Domowe pomiary INR

U chorych, u których konieczne jest leczenie VKA, a wyniki INR wahają się, powinno się rozważyć domowy pomiar INR i samodzielną modyfikacje przez chorego dawki VKA na jego podstawie.
Wykazano, że taka strategia kontroli leczenia VKA zmniejsza ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych, ale bez redukcji epizodów krwotocznych i bez wzrostu liczby poważnych krwawień.
Samodzielne monitorowanie INR (w Polsce nie jest refundowane) należy rozważyć głównie u starszych chorych z kilkoma chorobami współistniejącymi lub z problemami logistycznymi przy oznaczaniu INR, np. z powodu pracy, niesprawności lub miejsca zamieszkania.

Wykluczenie innych przyczyn krwawienia

Wykluczenia wymaga miejscowa przyczyna krwawień nasilanych przez anty- koagulację, takich jak np.: choroba wrzodowa, choroba nowotworowa, mięśniaki macicy, żylaki odbytu, uchyłkowatość jelit, stany zapalne układu oddechowego lub moczowego itp.
Każde krwawienie wymaga diagnostyki, choć do 30% krwawień z przewodu pokarmowego, zwłaszcza z dolnego odcinka, pozostaje bez udokumentowanej przyczyny.
Leczenie krwawień związanych ze stosowaniem doustnych antykoagulantów
Leczenie krwawień związanych ze stosowaniem doustnych antykoagulantów wymaga uwzględnienia ryzyka wystąpienia powikłań zakrzepowych, związanego z szybką korekcją hemostazy. Dlatego działania lekarza powinny koncentrować się na utrzymaniu równowagi pomiędzy ryzykiem krwawienia a ryzykiem zakrzepowym.

Drobne krwawienia

W leczeniu drobnych krwawień wykorzystuje się metody leczenia miejscowego: ucisk, okłady z lodu, płukanie jamy ustnej roztworem kwasu traneksamowego.
Jeśli INR przekracza zakres terapeutyczny, można podać 0,5 – 1 mg p.o. witaminy K, jeśli INR wynosi 2,5-4,0, a 2,5 mg p.o. przy INR > 4,0. Drobne krwawienia, zwłaszcza wylewy podskórne zgłaszane przez chorych leczonych DOAC, w większości nie wymagają specjalnego postępowania.
Po kilkunastu godzinach u osoby z prawidłową czynnością nerek działanie DOAC znacznie się zmniejsza, a zanika po 24 godz. Należy sprawdzić, czy u krwawiącego pacjenta nie trzeba zmniejszyć dawki DOAC z powodu niewydolności nerek lub zażywania leków, których metabolizm jest zależny od cytochromu CYP3A4 albo glikoproteiny P. Można rozważyć opóźnienie podania następnej dawki leku, np. jeśli krwawienie jest skutkiem drobnego zabiegu wykonanego w czasie leczenia lub urazu.
Należy ocenić lokalizację wylewów podskórnych. Jeśli dominują niewielkie wylewy na kończynach, należy zwrócić uwagę na ich związek z urazami, zwłaszcza z upadkami. Pacjent z nasilonymi zmianami wymaga oceny morfologii krwi i czynności nerek.
Należy wykluczyć związek takiego powikłania z przyjmowaniem NLPZ, szczególnie u chorych w podeszłym wieku oraz leczonych doustnymi kortykosteroidami. Jeśli pacjent przyjmuje te leki zgodnie z zaleceniami lekarza innej specjalności, warto poprosić o konsultację co do konieczności takiej terapii i dawkowania leków.
Stosowanie leków takich jak Rutinoscorbin lub Cyclonamine ma niewielki wpływ na nasilenie wylewów podskórnych, ale część chorych zgłasza wyraźną poprawę, warto zatem spróbować takiego postępowania u chorych nieakceptujących tych działań niepożądanych leczenia przeciwkrzepliwego.
Szczególnie u chorych dużego ryzyka zakrzepowo-zatorowego nie należy przerywać leczenia z powodu niewielkich wylewów podskórnych, zwłaszcza na kończynach, albo z powodu krwawień śluzówkowych.
Pacjent zgłaszający się do placówki POZ wymaga skierowania do szpitala w przypadku podejrzenia poważnego krwawienia, np. gdy obserwuje obecność czarnego stolca lub w kontrolnej morfologii krwi obserwuje się spadek stężenia hemoglobiny.
W przypadku krwawienia z przewodu pokarmowego nie należy chorym, zwłaszcza gdy wymiotują, podawać doustnie żadnych, nawet zimnych, płynów. Można natomiast położyć na brzuchu worek z lodem. Obserwacja i leczenie takiego chorego powinno odbywać się na oddziale chirurgicznym.
Podstawą diagnostyki krwawienia z przewodu pokarmowego jest doraźne badanie endoskopowe, aby umiejscowić krwawienie i podjąć leczenie (np. endoskopową obliterację krwawiącego owrzodzenia).
Jedynie chorzy z masywnym krwawieniem, nawrotem krwawienia po zabiegu endoskopowym bądź krwawieniem niemożliwym do zahamowania leczeniem farmakologicznym albo metodą endoskopową wymagają leczenia operacyjnego w trybie doraźnym ze względu na zagrożenie życia.
W leczeniu szpitalnym ciężkich krwawień u chorych leczonych VKA stosuje się preparaty uzupełniające niedobór czynników krzepnięcia zespołu protrombi- ny (PCC, prothrombin complex concentrate) albo świeżo mrożone osocze (FFP, fresh frozen plasma).
Do odwracania przeciwkrzepliwego działania DOAC używa się PCC, aktywowanego kompleksu czynników zespołu protrombiny (aPCC) lub wyjątkowo preparatu rekombinowanego aktywnego czynnika VII (rVIIa).
Od początku 2016 r. jest dostępny idarucyzumab (Praxbind), swoiste antidotum dla dabigatranu (5 g dożylnie). Do lipca 2016 r. nie zarejestrowano antidotum dla rywaroksabanu, upiksabanu, edoksabanu.

Dalsze postępowanie w przypadku krwawień

Każde zgłaszane krwawienie wymaga oceny, czy wskazanie do kontynuacji leczenia przeciwzakrzepowe jest mocne i korzyści przeważają nad ryzykiem.
Z taką sytuacją mamy do czynienia w przypadku obecności sztucznej zastawki serca przy dużym ryzyku udaru w migotaniu przedsionków i w pierwszych 3 miesiącach od incydentu ŻChZZ.
Jeśli lek przeciwkrzepliwy nie jest konieczny np. kilka miesięcy po pierwszym incydencie ŻChZZ związanej z przejściowym czynnikiem ryzyka zakrzepowego, należy rozważyć zakończenie terapii; w razie wątpliwości trzeba zasięgnąć opinii specjalisty.
Zawsze powinno się uwzględnić preferencje pacjenta, dla którego uciążliwe krwawienia, klasyfikowane jako drobne, mogą być ważne. Należy upewnić się, że pacjent nie przyjmuje leków wpływających na hemostazę, zwłaszcza NLPZ jako leków przeciwbólowych.
Leczenie za pomocą DOAC można wznowić po krwawieniu od momentu osiągnięcia skutecznej hemostazy, ale po poważnym krwawieniu najlepiej jest odczekać do 4 tygodni.
Krwawienie śródmózgowe o niejasnej lub niemożliwej do usunięcia przyczynie jest aktualnie uważane za przeciwwskazanie do powrotu do antykoagulacji.
Za silne przeciwwskazanie do ponownej antykoagulacji po takim krwawieniu uznaje się: krwawienie płatowe, cechy angiodysplazji amyloidowej, alkoholizm, źle kontrolowane nadciśnienie tętnicze lub konieczność stosowania podwójnej terapii przeciwpłytkowej.
Jeśli krwawienie wewnątrzczaszkowe wystąpiło w czasie stosowania VKA i planuje się powrót do antykoagulacji, to DOAC powinien zostać zastosowany zamiast VKA, zwykle w zredukowanej dawce.
Chorzy po poważnym krwawieniu powinni zostać ocenieni pod kątem potencjalnych korzyści z zamknięcia uszka lewego przedsionka i skonsultowani w poradni kardiologicznej ośrodka wykonującego takie zabiegi (obecnie refundowane przez Narodowy Fundusz Zdrowia).

Powikłania niezwiązane z krwawieniem

dyspepsja (u 10% leczonych dabigatranem, typowo już w 1. miesiącu stosowania, jeśli po przyjmowaniu z posiłkiem z dużą ilością płynu oraz dodaniu inhibitora pompy protonowej objawy utrzymują się, należy dabigatran odstawić, ponieważ zwiększa 2 razy ryzyko krwawienia z przewodu pokarmowego)
– ból i zawroty głowy
– dyskomfort w jamie brzusznej
– zaparcia/biegunki
– świąd skóry lub pokrzywka
– obrzęk obwodowy
– cechy uszkodzenia wątroby (odwracalne)
– wypadanie włosów.
Jeśli działania niepożądane są nieakceptowane przez pacjenta, antykoagulant należy odstawić. Objawy powinny ustąpić w ciągu kilku dni. Jednak lekarz powinien zastąpić lek wywołujący prawdopodobnie zgłaszane objawy innym antykoagulantem.

Dodano: 2017-06-12

Komentarze (0)

Dodaj swój komentarz

Żeby dodać komentarz, musisz się zalogować lub zarejestrować