Wybrane choroby układu pokarmowego – biegunka

Spośród wirusów biegunkę wywołuje najczęściej rotawirus, rzadziej inne wirusy. W klimacie umiarkowanym zakażenia wirusowe występują głównie w okresie od października do kwietnia, ze szczytem zachorowań listopad-styczeń, dotyczą dzieci między 6 a 24 miesiącem życia, rzadziej występują u noworodków i dzieci starszych. Zakażenie pochodzi od osób dorosłych i dzieci starszych. Średni czas trwania biegunki wynosi 2-5 dni. Dzieci z wirusowymi zakażeniami częściej wymiotują niż w innych zakażeniach jelitowych, a ich stolce są bardziej wodniste, mówi się wówczas o biegunce wodnej z wymiotami.

Lekka biegunka charakteryzuje się występowaniem kilku stolców na dobę, o papkowatej konsystencji, lub mogą być zwarzone, koloru zazwyczaj żółtego lub zielonego. Nie występują wymioty, a dziecko wykazuje niechęć do jedzenia. Jeśli objawy chorobowe nie narastają, to dalszy przebieg jest pomyślny, pod warunkiem wdrożenia leczenia przepisanego przez lekarza. Najskuteczniejszą metodą zapobiegania w każdym typie biegunki jest karmienie piersią.

Ostra biegunka u niemowląt karmionych piersią ma zwykle przebieg łagodniejszy i nie prowadzi do ostrych zaburzeń ogólnoustrojowych, natomiast u niemowląt karmionych sztucznie przebieg choroby jest ciężki. Dlatego podstawowym postępowaniem leczniczym w domu, zanim dziecko zostanie zbadane przez lekarza, powinno być uzupełnienie strat wody i elektrolitów doustnie, przez wprowadzenie tzw. diety wodnej. Podaje się płyny zawierające glukozę i roztwory elektrolitowe lub tzw. zupę marchwiankę (wywar z marchwi gotowanej), jeśli marchew nie jest skażona azotanami.

Przewlekła biegunka jest zaburzeniem czynności przewodu pokarmowego, charakteryzującym się występowaniem stolców źle uformowanych, rzadkich, kilku na dobę. Są to zaburzenia wrodzone (pierwotne) lub wtórne (nabyte), zaliczane do zespołów złego wchłaniania jelitowego. Biegunka przewlekła nie ma podłoża zakaźnego. Wrodzone zespoły złego wchłaniania spowodowane są zaburzeniami w trawieniu cukrów w przewodzie pokarmowym, wskutek braku enzymu dwusacharydaz, lub zaburzeniami w trawieniu białek, wskutek braku enzymu peptydaz lub enzymu trawiącego gluten (białko roślinne zawarte w zbożach). Najbardziej charakterystycznymi objawami choroby są: cuchnące, obfite i wolne stolce, często gliniaste, maziste, a także brak przyrostu masy ciała w okresie niemowlęcym. Zaburzenia te wymagają leczenia.

Biegunka toksyczna. W tym etapie biegunki liczba stolców dochodzi do kilkunastu na dobę, z dużą zawartością wody. Towarzyszą jej z reguły obfite wymioty. Bardzo szybko dochodzi do ostrego odwodnienia, zapaści krążeniowej i zaburzeń ze strony innych narządów ustroju. Postępujące odwodnienie ustroju charakteryzuje się następującymi objawami: skóra jest szarosina, chłodna, szczególnie w dalszych częściach ciała (ręce i nogi), traci elastyczność. Rysy twarzy są zaostrzone, gałki oczne zapadnięte w oczodołach, a oczy „podkrążone”. Dziecko leży nieruchomo i słabo reaguje na bodźce zewnętrzne, wzrok ma utkwiony w dal, twarz jest maskowata bez mimiki. Jest senne i zasypia. Oddech staje się przyspieszony i pogłębiony.

Wymienione objawy wskazują na ostre zaburzenia ogólnoustrojowe, co wymaga szybkiej pomocy lekarskiej; zaniedbanie może prowadzić nawet do zgonu.

Dziecko trzeba natychmiast odwieźć do szpitala, a do momentu przybycia lekarza należy je nawadniać według sposobu podanego wyżej lub podając lekko osoloną wodę przegotowaną. Jednak najbardziej skuteczne nawadnianie i leczenie dziecka może nastąpić w szpitalu przez podłączenie tzw. kroplówki dożylnej, zawierającej odpowiednie płyny nawadniające i lecznicze.

Technika nawadniania doustnego w biegunce. Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) zaleca stosowanie doustnych płynów nawadniających o składzie: NaCl – 3,5 g, KCl – 1,5 g, NaHCO₃ – 2,5 g, glukoza – 20,0 g, woda destylowana – 1000 ml. Płyn nawadniający o powyższym składzie przyrządza apteka.

Postępowanie: chłodny płyn podaje się doustnie w małych porcjach, ale bardzo często, łyżeczką, ok. 1 łyżeczki do herbaty na minutę, co daje ok. 200-300 ml/godzinę. Przeciętnie dziecko powinno wypić w ciągu dnia 500-1500 ml płynu. W naszym kraju preparatem dostępnym w aptekach do nawadniania doustnego jest Gastrolit w tabletkach, który przyrządza się następująco: 2 tabletki na 100 ml wody przegotowanej. Sposób nawadniania jak powyżej.

W ciężkiej biegunce z objawami ostrego odwodnienia należy jednocześnie wyrównywać zaburzenia wodno-elektrolitowe drogą pozajelitową, przez stosowanie wlewów dożylnych, co można wykonywać na oddziale szpitalnym. Dlatego decyzję o leczeniu dziecka z biegunką w domu lub też w szpitalu może podjąć jedynie lekarz.

Dziecko chore na biegunkę nie powinno być zbyt długo głodzone. Po 12 godzinach lub najpóźniej w drugiej dobie stosowania diety wodnej należy stopniowo wprowadzać rozcieńczone mleko kobiece, a w razie jego braku preparat o nazwie Humana z MTC, a ostatecznie inne rodzaje mleka humanizowanego w proszku: Humana 0 i Bebiko 1. Stężenie białka i innych składników w pożywieniu na początku powinno odpowiadać 1/4 zapotrzebowania dziennego. Jeśli karmienie nie pogarsza biegunki, przechodzi się stopniowo w ciągu 3-4 dni na pełne karmienie. Przy stopniowym wprowadzeniu mleka humanizowanego można go rozcieńczać wywarem z marchwi albo 3-5% kleikiem ryżowym ugotowanym na wodzie, dodając 5 g glukozy.

Ostre stany biegunkowe u dzieci starszych. Przyczyną ich występowania są zakażenia przewodu pokarmowego, zatrucia pokarmowe lub też reakcje alergiczne po zjedzeniu świeżych owoców, np. truskawek, wiśni, w następstwie czego dochodzi do drażnienia błony śluzowej substancjami zawartymi w owocach. W tym wieku biegunka występuje znacznie rzadziej niż u niemowląt.

Leczenie rozpoczyna się od diety wodnej, utrzymywanej nie dłużej niż parę godzin, podając herbatę, później można stosować dietę pektynową, tarte jabłko, ograniczyć podawanie tłuszczów, a następnie wprowadzamy dietę łatwo strawną. W bardziej uporczywej biegunce trzeba stosować leki: antybiotyki, węgiel, które przepisuje lekarz.

Wymioty u dzieci starszych. Przyczyną ich wystąpienia mogą być poważne błędy dietetyczne, również choroby organiczne w jamie brzusznej lub w ośrodkowym układzie nerwowym oraz zaburzenia emocjonalne. Wymioty na tle psychogennym mogą być wyrazem obrony przed niemiłymi doznaniami. Dzieci mogą wymiotować po śniadaniu, jeśli nie chcą pójść do szkoły i wyrażają w ten sposób protest przeciwko nie lubianej pani.

Wymioty okresowe lub acetonemiczne mają charakter wymiotów napadowych, pojawiają się w odstępach czasu, często bez uchwytnej przyczyny. Najczęściej występują między 3 a 6 rokiem życia i wymagają dożylnego nawadniania w szpitalu.

Przez zaparcie należy rozumieć występowanie zbitego, twardego stolca i trudności w jego oddawaniu. Natomiast oddawanie stolca raz na 2 dni, ale o prawidłowej konsystencji i objętości, nie powinno nazywać się zaparciem.

U niemowląt w pierwszych miesiącach życia oddawanie stolca połączone jest z wysiłkiem, dziecko napina się, czerwienieje i postękuje, widać, że czynność tę spełnia z trudem, mimo że stolec jest prawidłowo uformowany i nie zbity. Nie jest to objaw zaparcia, lecz przykład wskazujący, że każdą czynność fizjologiczną dziecko musi opanować, nauczyć się.

Przyczyny. Zaparcia mogą występować u noworodków z wrodzonym zwężeniem odbytnicy. Obserwuje się wówczas oddawanie małych ilości smółki, a później stolca połączone z wysiłkiem. Całkowity brak wypróżnień nasuwa podejrzenie zarośnięcia odbytnicy. Leczenie jest operacyjne.

U niemowląt przyczyną zaparć może być nieodpowiedni skład pożywienia, tzn. dieta zbyt bogata w przetwory mączne (dieta kleikowa), a zbyt uboga w błonnik (zawarty w chlebie razowym, owocach, jarzynach), podawanie małej ilości płynów obojętnych (wody), surowych świeżych soków jarzynowo-owocowych. Schorzenia odbytu wywołujące ból podczas oddawania stolca (przeczosy, wyprzenia tej okolicy) są także przyczyną zaparć.

Czasami u młodszych dzieci, a nieraz i starszych, mogą wystąpić zaparcia nawykowe. Dlatego od wczesnego dzieciństwa należy systematycznie przyzwyczajać dzieci do oddawania stolca o tej samej porze dnia, najlepiej po rannym posiłku. Nieprawidłowa ruchomość okrężnicy, występująca w wielu stanach chorobowych, zaburza przesuwanie się mas kałowych, prowadząc do ich zalegania w jelicie grubym, co charakteryzuje się oddawaniem stolca w postaci zbitych kulek u dzieci z wrodzonymi wadami jelita grubego i w stanach kurczowych jelit. Są to zaparcia o charakterze przewlekłym. Zalicza się do nich również chorobę Hirschsprunga, wywołaną brakiem zwojów nerwowych w mięśniowej i podśluzówkowej warstwie jelita. Zaparcie występuje także u dzieci z krzywicą, w zespole Downa (mongolizm), w niedoczynności tarczycy i w zatruciu witaminą D.

Zwalczanie zaparć powinno polegać na odpowiednim dobraniu diety obfitującej w jarzyny i owoce (szpinak, buraki, marchew, jabłka, gruszki, śliwki), ograniczeniu pieczywa białego, a spożywaniu razowego. Ze środków domowych zaleca się: wodę z miodem na czczo, wodę mineralną, parafinę z paroma kroplami cytryny (1 łyżka 2-3 razy dziennie), ponadto powidła i dżem śliwkowy.

Nie należy zbyt pospiesznie wykonywać lewatywy. Jeśli jednak wyżej wymienione sposoby postępowania nie pomagają i zaparcie utrzymuje się z zaleganiem grud kałowych w odbytnicy, to lewatywa jest wskazana. Można ją wykonać, wprowadzając do odbytnicy ok. 100-150 ml wody lub naparu rumianku o temperaturze ciała lub fizjologicznego roztworu soli z dodatkiem 2 łyżek parafiny, zachowując przy tym niezbędne warunki higieniczne.

Występuje najczęściej u dzieci w wieku przedszkolnym i szkolnym, rzadziej u niemowląt.

Objawy. Głównym objawem zapalenia jest ostry ból brzucha o charakterze ciągłym lub okresowym, zlokalizowany początkowo w okolicy pępka, a potem nad prawym talerzem kości biodrowej. Czasami ból nie ma charakteru ostrego. Bólowi towarzyszą wymioty, zwłaszcza przy próbie pojenia dziecka, często zaparcia stolca oraz stan podgorączkowy. Stwierdza się wzdęcia i bolesność uciskową całego brzucha. Dziecko nie pozwala dotykać powłok brzusznych i broni się przed badaniem. Ból nasila się przy podciąganiu w górę prawego kolana, może też nasilać się przy chodzeniu i podczas kaszlu. Jeżeli wyrostek robaczkowy umiejscowiony jest w miejscu nietypowym w jamie brzusznej, to objawy choroby są również nietypowe. Stolce mogą być też prawidłowe, niekiedy wolne.

Postępujący rozwój zapalenia wyrostka to proces podobny do formowania się ropnia. Niebezpieczeństwo polega na tym, że wyrostek zapalny może pęknąć i wtedy zakażenie obejmuje całą jamę brzuszną, dochodzi do zapalenia otrzewnej, wówczas u niemowląt brzuch staje się wzdęty, a skóra lśniąca. U starszych dzieci występuje wzmożone napięcie mięśniowe brzucha, brzuch staje się wówczas twardy. Tego rodzaju powikłania u dzieci występują bardzo szybko w przebiegu zapalenia wyrostka robaczkowego, nawet w ciągu kilkunastu godzin. Dlatego każdy ból brzucha utrzymujący się parę godzin i z istniejącym podejrzeniem zapalenia wyrostka robaczkowego powinien być skontrolowany przez lekarza. Zaniedbanie takiego stanu może mieć bardzo poważne konsekwencje, zagrażające życiu dziecka.

Postępowanie. Lekarz badając dziecko zwraca uwagę na przebieg choroby, dokonuje badania jamy brzusznej, jeśli przy badaniu palpacyjnym (uciskanie brzucha palcami) wyczuwa dużą bolesność po prawej stronie, zleca badanie krwi. Jeśli wynik badania wykaże zwiększenie liczby krwinek białych, kieruje dziecko na badanie chirurgiczne. Jeśli drugi lekarz, tzn. chirurg, potwierdzi rozpoznanie, to konieczny jest zabieg chirurgiczny, polegający na usunięciu wyrostka robaczkowego. W porę wykonany zabieg chroni dziecko przed powikłaniem, jakim jest zapalenie otrzewnej.

Charakteryzuje się nietolerancją glutenu zawartego w ziarnach pszenicy, żyta, jęczmienia i owsa. Jest wrodzoną, często występującą chorobą immunologiczną uwarunkowaną genetycznie. Zawartość w diecie pokarmów zawierających gluten prowadzi do zaniku nabłonka jelita cienkiego. W wyniku tego występują zaburzenia w procesie wchłaniania jelitowego, głównie tłuszczów, a następstwem tego jest pojawienie się stolców nieprawidłowo uformowanych: papkowatych, obfitych (zajmujących 1/4-1/2 pojemności nocnika), mocno cuchnących.

Choroba trzewna zaczyna się zwykle pod koniec 1 roku życia, niekiedy wcześniej lub później, a pierwsze objawy nie są charakterystyczne. Dziecko z chorobą trzewną ma charakterystyczny wygląd: w jego sylwetce dominuje duży brzuch, wyraźnie kontrastujący z wychudzonym tułowiem i szczupłymi kończynami. Objawom somatycznym towarzyszą również zmiany w usposobieniu dziecka; staje się ono nadmiernie drażliwe, mniej ruchliwe i skłonne do zabawy oraz bardziej smutne. W miarę wydłużania się czasu trwania choroby postępuje wyniszczenie i przejściowe zahamowanie wzrostu. Choroba może być również wywołana nietolerancją mleka krowiego.

Leczenie. Polega na wykluczeniu z diety pokarmów z mąki pszennej, żytniej, jęczmiennej i owsianej na całe życie, a zastąpienie ich mąką lub kaszą kukurydzianą, ryżem lub mąką sojową. Dieta powinna zawierać pełne pokrycie białkowe (ser, chude mięso, jaja), odpowiednie do wieku dziecka, natomiast ogranicza się ilość tłuszczów. Ponadto ważne jest uwzględnienie w diecie jarzyn i owoców jako źródła witamin i związków mineralnych. Chorobę leczy się w domu pod nadzorem lekarza.

Wtórny zespół upośledzonego wchłaniania różni się od pierwotnego tym, że występuje zwykle wcześniej niż pierwotny, pomiędzy 3 a 6 miesiącem życia, i rozwija się na podłożu przebytej biegunki bakteryjnej lub wirusowej, zakażenia pasożytami jelitowymi, a także po doustnym stosowaniu antybiotyków.

Objawy chorobowe są podobne jak w pierwotnym zespole i ustępują po usunięciu z diety glutenu na okres 1-2 lat. U dzieci w obu zespołach występuje niedokrwistość z niedoboru żelaza.