Rola radioterapii w raku piersi

Rak piersi pozostaje najczęstszym kobiecym nowotworem złośliwym oraz główną przyczyną zgonów pacjentek onkologicznych. Od ponad 80 lat medycyna próbuje ograniczyć rozwój tej choroby. Postępy są spore i dają pacjentkom nadzieję nie tylko na dłuższe życie, ale także na wyleczenie. Radioterapia stanowi niezbędną składową leczenia raka piersi.
Dokonanie optymalnego wyboru taktyki i techniki radioterapii wymaga wiedzy o promienioczułości i promieniouleczalności nowotworu. Ze względu na cel leczenia wyróżnia się radioterapię radykalną oraz radioterapię paliatywną.
U pacjentek po leczeniu oszczędzającym radioterapia jest stosowana obligatoryjnie – zarówno w przypadku rozpoznania raka inwazyjnego, jak i w raku przewodowym przedinwazyjnym. Po radykalnej amputacji piersi decyzja o radioterapii podejmowana jest na podstawie informacji z badania mikroskopowego, z uwzględnieniem stanu miejscowego sprzed zabiegu operacyjnego.

Radioterapia po leczeniu oszczędzającym

Napromienianie piersi po chirurgicznym leczeniu oszczędzającym ma na celu sterylizację miąższu piersi z ewentualnie pozostawionych po zabiegu operacyjnym komórek nowotworowych, które mogą być przyczyną wznowy miejscowej a także przerzutów odległych. W porównaniu z grupą chorych nienapromienianych, radioterapia zmniejsza ryzyko wznowy miejscowej od 3 do 4 razy.
Radioterapia po leczeniu oszczędzającym składa się z dwóch etapów. W pierwszym napromienianiu poddaje się gruczoł piersiowy lub gruczoł z węzłami chłonnymi lokoregionalnymi. Stosuje się dawkę 50 Gy (25 frakcji po 2 Gy w ciągu 5 tygodni) lub schemat równoważny 42,5 Gy w 17 frakcjach. Po zakończeniu napromieniania całej piersi stosuje się drugi etap leczenia, tzw. boost (dodatkowa dawka) na lożę po usuniętym guzie. Zalecana dawka to 10-20 Gy, w zależności od szerokości marginesów chirurgicznych określanych w badaniu histopatologicznym oraz obecności komponenty wewnątrzprzewodowej raka.
Boost może być realizowany z zastosowaniem teleterapii (zewnętrznego źródła promieniowania) lub brachyterapii (boost śródtkankowy). Ta druga metoda dostępna jest w wyspecjalizowanych ośrodkach. Jest ona szczególnie zalecana w przypadku dużej piersi, z położonym głęboko guzem. Ogranicza wówczas dawkę promieniowania docierającą do tkanki płucnej, zmniejsza ryzyko powikłań popromiennych oraz daje lepszy efekt kosmetyczny. Boost metodą brachyterapii śródtkankowej przeprowadzany jest 7-10 dni po zakończeniu radioterapii całej piersi lub – rzadziej – w okresie pooperacyjnym, przed rozpoczęciem radioterapii piersi. Dawka podawana jest jednorazowo i wynosi 10-15 Gy.
Napromienianie samej loży po guzie jest dopiero na etapie badań klinicznych.
Jeśli pacjentka wymaga również chemioterapii, to – w zależności od rodzaju programu – leczenie prowadzi się w sposób skojarzony – razem z radioterapią (chemioterapia wg CMF), lub radioterapia przeprowadzana jest po zakończeniu leczenia cytostatycznego (chemioterapia z antracyklinami).

Radioterapia po całkowitej amputacji piersi

Wartość radioterapii po mastektomii przez wiele lat była przedmiotem kontrowersji. Od dawna wiadomo, że napromienianie ściany klatki piersiowej i regionalnych węzłów chłonnych zmniejsza kilkakrotnie częstość nawrotów miejscowych, ale do niedawna nie było dostatecznych dowodów, że takie leczenie poprawia przeżycia odległe. Dopiero w 1997 roku opublikowano wyniki badań klinicznych, w których wykazano istotną statystycznie poprawę przeżyć bez nawrotów i przeżyć całkowitych u chorych napromienianych pooperacyjnie.
Wskazaniami do pooperacyjnej radioterapii są:
– obecność przerzutów w 4 lub więcej węzłach chłonnych,
– guz o średnicy powyżej 5 centymetrów,
– obecność komórek nowotworowych w loży operacyjnej lub wąskie marginesy wycięcia (poniżej 1 mm).
Obszar napromieniany obejmuje ścianę klatki piersiowej z blizną, a u chorych z przerzutami do węzłów chłonnych pachowych napromienia się również przyśrodkową część okolicy nadobojczykowej. U chorych z przyśrodkową lub centralną lokalizacją guza można dodatkowo rozważyć napromienianie węzłów zamostkowych. Radioterapia węzłów chłonnych pachowych jest kontrowersyjna, gdyż ryzyko nawrotu nowotworu w tej okolicy jest niewielkie, a ryzyko obrzęku ramienia – bardzo duże. Obecnie napromienianie dołu pachowego stosuje się w przypadku masywnego zajęcia węzłów pachowych z przejściem nacieku nowotworowego przez torebkę węzła.
Wskazania do uzupełniającej radioterapii po mastektomii, gdy zajęte jest od 1do 3 węzłów chłonnych, są kontrowersyjne. Niektóre ośrodki zalecają napromienianie klatki piersiowej i okolicy nadobojczykowej. Jednak dopuszczalne jest również nienapromienianie takich pacjentek.
Pooperacyjna radioterapia obejmuje okolicę ściany klatki piersiowej wraz z blizną. Stosuje się 50 Gy w 25 frakcjach lub schemat alternatywny 45 Gy w 20 frakcjach. Na pola węzłowe podaje się również 50 Gy w 25 frakcjach lub 45 Gy w 20 frakcjach.
Jeżeli pacjentka wymaga również chemioterapii, to radioterapia ordynowana jest po jej zakończeniu. W przypadku, gdy chora poddana jest hormonoterapii, radioterapia może być stosowana równocześnie.
Radioterapia jest natomiast przeciwwskazana w trakcie ciąży.

Objawy uboczne po radioterapii

Powikłania po radioterapii dzielimy na wczesne i późne. Powikłania wczesne ostre występują w trakcie leczenia i do trzech miesięcy po jego zakończeniu.
Ostry odczyn występuje w szpiku kostnym, co objawia się niedokrwistością, spadkiem leukocytów oraz płytek krwi. W trakcie radioterapii może pojawić się też odczyn o różnym nasileniu ze strony śródbłonka naczyń i naskórka. Zwykle ma on charakter przejściowy i zmiany goją się samoistnie w czasie zależnym od nasilenia odczynu. Odczyn skórny oceniany jest w czterostopniowej skali wg RTOG i EORTC.
Powikłania późne stwierdza się od kilku do kilkunastu miesięcy (a nawet lat) po zakończonym leczeniu. Częstotliwość ich występowania jest niewielka. Do objawów późnych popromiennych zalicza się niekorzystny efekt kosmetyczny, teleangiektazje (uszkodzenie drobnych naczyń krwionośnych) w obszarze napromienianym oraz zwłóknienia (uszkodzenie fibroblastów skóry właściwej).
W tkance płucnej, która znalazła się w polu napromienianym, mogą rozwinąć się zwłóknienia, które zazwyczaj nie mają manifestacji klinicznej. U pacjentek z lewostronną lokalizacją guza mogą wystąpić późne (po wielu latach) objawy kardiologiczne pod postacią choroby niedokrwiennej serca. Ryzyko odczynów późnych ze strony serca można zmniejszyć lub całkowicie wyeliminować dzięki zastosowaniu nowoczesnych technik radioterapii, umożliwiających minimalizację dawki promieniowania na serce.
Leczenie chirurgiczne z następową radioterapią niesie za sobą ryzyko obrzęku ramienia, który może pojawić się po różnym czasie od leczenia. W celu jego ograniczenia stosuje się rehabilitację oraz masaż limfatyczny.
Po radioterapii rośnie także ryzyko karcinogenezy, gdyż ekspozycja na małe dawki promieniowania jonizującego (poniżej 1,5 Gy) może spowodować powstanie nowotworów wtórnych (rak drugiej piersi, rak skóry).
Leczenie wspomagające łagodzi objawy kliniczne, zmniejsza nasilenie odczynu wczesnego, przyspiesza gojenie. Dzięki takiemu leczeniu radioterapia może być realizowana bez przerw, co jest istotne dla jej skuteczności.

lek. med. Małgorzata Djabełek-Maciaś Oddział Radioterapii Dolnośląskiego Centrum Onkologii we Wrocławiu (2008-03-03)

Komentarze (0)

Dodaj swój komentarz

Żeby dodać komentarz, musisz się zalogować lub zarejestrować