Postępowanie w stabilnej chorobie niedokrwiennej serca

Choroba niedokrwienna mięśnia sercowego (ch.n.m.s.), nazywana także powszechnie chorobą wieńcową (dotyczy bowiem naczyń wieńcowych, odpowiedzialnych za ukrwienie mięśnia sercowego), jest niezwykle powszechnym zjawiskiem. Pierwszego opisu tej choroby dokonał Heberden już w 1772 roku. Współcześnie częstość występowania stabilnej ch.n.m.s. ocenia się na 20-40 przypadków na 1000 osób. Zapadalność wzrasta wraz z wiekiem. Choroba zazwyczaj pojawia się po 40 roku życia u mężczyzn i po 50 roku życia u kobiet.
Istotą ch.n.m.s. jest niedostateczna podaż tlenu oraz substratów energetycznych w stosunku do aktualnych potrzeb mięśnia sercowego (zaopatrzenie serca odbywa się prawie wyłącznie poprzez naczynia wieńcowe). Pojawienie się dysproporcji pomiędzy aktualnym zapotrzebowaniem na tlen a przepływem krwi przez naczynia wieńcowe prowadzi do ujawnienia się objawów klinicznych, wśród których najważniejszym jest ból w klatce piersiowej, określany jako dławica piersiowa. Pojawienie się dolegliwości dławicowych zwykle związane jest z postępującym zwężeniem tętnic wieńcowych, którego najczęstszą przyczyną jest miażdżyca.
Choroba niedokrwienna mięśnia sercowego jest pojęciem bardzo szerokim i obejmuje zarówno stabilną ch.n.m.s jak i tzw. ostre zespoły wieńcowe (dławica piersiowa niestabilna, zawał mięśnia sercowego). Niniejsze opracowanie dotyczyć będzie pierwszej spośród wymieniowych powyżej grup.
W prawidłowych warunkach wysiłek fizyczny oraz obciążenie układu krążenia powodują, adekwatne do aktualnych potrzeb, zwiększenie przepływu w naczyniach wieńcowych. Kiedy jednak istnieje zwężenie naczynia wieńcowego, najczęściej związane z obecnością tzw. blaszki miażdżycowej, dochodzi do manifestacji klinicznej, czyli pojawienia się objawów choroby niedokrwiennej. Dla potrzeb klinicznych zwężenia naczyń wieńcowych dzieli się na nieistotne (niedrożne do 50% światła naczynia), istotne (50-80% niedrożności) oraz krytyczne (ponad 90% niedrożności).
Czynnikami, które predysponują do rozwoju zmian miażdżycowych, są: palenie tytoniu, zaburzenia gospodarki lipidowej (podwyższone stężenie frakcji LDL cholesterolu, niedobór cząstek HDL, hypertriglicerydemia), cukrzyca, nadciśnienie tętnicze, wiek, płeć męska, otyłość, obciążający wywiad rodzinny w kierunku ch.n.m.s. a także hyperlipoproteinemia, hyperhomocysteinemia i podwyższone stężenie białka C-reaktywnego (CRP).
Objawy dławicy piersiowej są bardzo charakterystyczne. Najczęściej chorzy zgłaszają ból w klatce piersiowej o charakterze dławienia, ucisku, gniecenia za mostkiem. Może on promieniować do szyi, żuchwy, przedramion, nadbrzusza. Wymienione objawy wywoływane są przez wysiłek fizyczny i stres. Trwają kilka-kilkanaście minut i zazwyczaj ustępują po przyjęciu nitrogliceryny lub po odpoczynku. Ból dławicowy, przedłużający się mimo doraźnego postępowania, zawsze powinien budzić podejrzenie zawału i wymaga pilnej interwencji lekarskiej! Mówiąc o objawach ch.n.m.s., należy pamiętać o tzw. ekwiwalentach stenokardii – duszności i zmęczeniu, omdleniach, zasłabnięciach, nudnościach i wymiotach.
Dla potrzeb klinicznych stworzono kilka klasyfikacji dławicy piersiowej. Najpowszechniej stosowany jest podział według CCS (Canadian Cardiovascular Society). Wyróżnia się w nim następujące klasy:
I klasa – zwyczajna aktywność nie wywołuje dolegliwości, bóle pojawiają się przy większym lub gwałtowniejszym wysiłku fizycznym;
II klasa – niewielkie ograniczenie codziennej aktywności fizycznej, dolegliwości pojawiają się przy szybkim chodzeniu, przy wchodzeniu pod górę, gdy jest zimno, gdy wieje wiatr, podczas stresu, po przejściu więcej niż 200 metrów lub po wejściu powyżej I piętra;
III klasa – znaczne ograniczenie aktywności, bóle pojawiają się przy zwykłych codziennych czynnościach, po przejściu mniej niż 200 metrów po płaskim terenie, po wejściu na I piętro;
IV klasa – każda nawet najdrobniejsza aktywność wywołuje ból dławicowy, który może występować także w spoczynku.
Pojawienie się omówionych powyżej objawów zawsze powinno skłaniać pacjenta do kontaktu z lekarzem.
Diagnostyka ch.n.m.s. obejmuje procedury nieinwazyjne oraz inwazyjne. Sposób postępowania określają wytyczne, np. Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego (PTK) lub Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC). Są one okresowo aktualizowane w celu uwzględnienia najnowszych badań i obserwacji.
W dużym uproszczeniu, diagnostyka choroby niedokrwiennej obejmuje wymienione poniżej badania pomocnicze. Należy jednak pamiętać, że wyboru odpowiednich procedur dokonuje się przede wszystkim na podstawie objawów klinicznych zgłaszanych przez chorego.
Badania laboratoryjne. Pozwalają zidentyfikować uznane czynniki ryzyka rozwoju miażdżycy – hyperlipidemię i zaburzenia gospodarki węglowodanowej – oraz wykluczyć tzw. ostry zespół wieńcowy – oznaczenie TNi (troponina) i MMB.
EKG spoczynkowe. Może wykazać cechy przebytego niedokrwienia. Wykonane w czasie trwania bólu ujawnia do 50-60% przypadków niedokrwienia mięśnia sercowego.
EKG wysiłkowe. Pozwala ocenić ewentualne zmiany niedokrwienne w zapisie EKG wykonywanym w trakcie wysiłku.
Badanie echokardiograficzne serca. Pozwala na ocenę mięśnia sercowego, poszczególnych jam serca, aparatu zastawkowego, zaburzeń kurczliwości.
Próby obciążeniowe: echokardiograficzna próba wysiłkowa oraz scyntygrafia mięśnia sercowego. Pozwalają na uwidocznienie zaburzeń kurczliwości lokalnej spowodowanej niedokrwieniem.
Koronarografia. Służy do oceny anatomii naczyń wieńcowych. Jest to procedura inwazyjna, związana z cewnikowaniem tętnic wieńcowych.
Wielorzędowa tomografia komputerowa. Pozwala na nieinwazyjną ocenę naczyń wieńcowych.
Rezonans magnetyczny (MR). Służy do oceny tzw. żywotności mięśnia sercowego oraz ewentualnych blizn po zawale mięśnia sercowego.
Rozpoznanie ch.n.m.s. jest wskazaniem do rozpoczęcia leczenia. Na podstawie różnych algorytmów ustala się również ryzyka zgonu chorych. Postępowanie terapeutyczne obejmuje leczenie objawowe oraz profilaktykę incydentów sercowo-naczyniowych. Działania te mają na celu wydłużenie życia pacjentów. Niezwykle cenne jest skorygowanie czynników ryzyka miażdżycy: zaprzestanie palenia tytoniu, redukcja wagi ciała, obniżenie stężenia cholesterolu i triglicerydów, właściwa kontrola ciśnienia tętniczego oraz optymalne leczenie zaburzeń gospodarki lipidowej.
Zaleca się też tzw. leczenie niefarmakologiczne, które obejmuje zwiększenie aktywności fizycznej i wdrożenie diety ubogiej w tłuszcze zwierzęce oraz węglowodany proste.
Leczenie farmakologiczne obejmuje podawanie preparatów z następujących grup.
Leki zmniejszające aktywność płytek krwi. Aspiryna (pacjent z chorobą wieńcową powinien stosować ten lek do końca życia) w dawce 75-150mg/dobę, ewentualnie – przy nietolerancji – pochodne tienopirydyny: ticlopidyna lub klopidogrel.
Statyny (np. simvastatyna, atorwastatyna). Leki, które poza powszechnie znanym korzystnym wpływem na gospodarkę lipidową mają także tzw. właściwości pleotropowe, czyli ochraniające śródbłonek (wewnętrzną błonę naczyń krwionośnych), dzięki czemu hamują rozwój miażdżycy.
Inhibitory enzymu konwertujacego angiotensynę (np. perindopril, trandolapril, ramipril). Leki tej grupy mają szczególne znaczenie u chorych z ch.n.m.s. i cukrzycą oraz uszkodzeniem lewej komory serca.
Beta-blokery (np. metoprolol, bisoprolol). Leki tej grupy zasadniczo powodują zmniejszenie zapotrzebowania mięśnia sercowego na tlen, poprawiają przepływ wieńcowy w fazie rozkurczu.
Blokery kanału wapniowego (np. amlodypina, felodypina). Powodują rozszerzenie naczyń wieńcowych i zmniejszenie zapotrzebowania mięśnia sercowego na tlen poprzez zmniejszenie oporu w dużych naczyniach.
Azotany (np. nitrogliceryna, diazotan izosorbidu). Rozszerzają naczynia wieńcowe, obniżają obciążenie mięśnia sercowego.
Osobnym zagadnieniem w leczeniu choroby niedokrwiennej jest postępowanie inwazyjne, które obejmuje zabiegi rewaskularyzacyjne: przezskórną angioplastykę naczyń wieńcowych (PTCA) oraz pomostowanie naczyń wieńcowych (CABG).
Omawiając ch.n.m.s., należy także wspomnieć o jej charakterystycznych podtypach.
Dławica piersiowa Prinzmetala, zwana także dławicą piersiową odmienną. Może dotyczyć do 5% chorych z ch.n.m.s. Istotą tej choroby jest skurcz tętnicy wieńcowej, który wywołuje ból w klatce piersiowej, często bez związku z wysiłkiem, o długotrwałym charakterze, bardzo często w nocy. W zapisie EKG u takich chorych obserwuje się przejściowe uniesienie odcinka ST. W związku z wyjątkowym charakterem tej choroby, w diagnostyce poza wymienionymi wcześniej badaniami pomocne jest 24-godzinne monitorowanie EKG metodą Holtera. W leczeniu stosuje się blokery kanału wapniowego (beta-blokery mogą nasilać skurcz tętnicy wieńcowej). Oczywiście, obowiązuje także modyfikacja czynników ryzyka – przede wszystkim zaprzestanie palenia tytoniu!
Kardiologiczny zespół X. Aby rozpoznać tę chorobę, musza być spełnione 3 warunki:
– występowanie dławicy piersiowej,
– zmiany niedokrwienne (deniwelacje odcinka ST) w próbie wysiłkowej,
– brak zmian w tętnicach wieńcowych w badaniu naczyniowym.
Kolejnym typem dławicy piersiowej jest dławica wywołana istnieniem tzw. mostków mięśniowych. Mostek mięśniowy to nadmiernie wykształcone pasmo mięśnia sercowego, które lokalnie otacza tętnicę wieńcową, wywołując jej nadmierny skurcz. Objawy kliniczne są tożsame z klasycznymi symptomami ch.n.m.s. Istotne jest natomiast to, że przebieg jest zazwyczaj łagodny, a rokowanie – bardzo dobre. Rozpoznanie ustala się na podstawie angiografii tętnic wieńcowych. Leczenie ma charakter farmakologiczny, w rzadkich, wyjątkowo agresywnych przypadkach chorzy poddawani są leczeniu operacyjnemu.
dr n. med. Robert Zymliński, specjalista kardiolog; Klinika Chorób Wewnętrznych, 4. Wojskowy Szpital Kliniczny we Wrocławiu (2007-11-01)

Komentarze (0)

Dodaj swój komentarz

Żeby dodać komentarz, musisz się zalogować lub zarejestrować