Mukowiscydoza – zwłóknienie torbielowate

Genetycznie uwarunkowana przewlekła choroba wieloukładowa wywołana dysfunkcją nabłonka wydzielniczego, której dominującą manifestacją jest przewlekła postępująca choroba oskrzelowo-płucna oraz zaburzenia trawienia i wchłaniania.
Najczęstsza poważnie rokująca dziedziczona w sposób autosomalny recesywny choroba rasy białej. Częstość jej występowania w Europie szacuje się na 1 : 1353–25 000, w Polsce na 1 : 4000–5000.
Defekt dotyczy znajdującego się na ramieniu długim chromosomu 7 genu kodującego białko CFTR (cystic fibrosis transmembrane conductance regulator, regulator przewodnictwa błonowego).
Pełni ono funkcję m.in. kanału chlorkowego zależnego od cAMP zlokalizowanego na powierzchni szczytowej komórek nabłonka wydzielniczego występującego w drogach oddechowych, przewodzie pokarmowym, układzie rozrodczym, gruczołach potowych oraz dużych gruczołach zewnątrzwydzielniczych (wątroba, trzustka, ślinianki).
Obecnie zidentyfikowano ponad 2000 rodzajów mutacji genu. Podzielono je na 6 klas w zależności od zaburzeń etapu syntezy lub funkcji białka, od najcięższych (I klasa) – brak syntezy CFTR, do najlżejszych (VI klasa) – zaburzenia interakcji białka.
W Polsce najczęściej występującą mutacją, obecną u 62% chorych, jest delecja fenyloalaniny w pozycji 508 – F508del (klasa II), skutkująca zaburzeniem syntezy i transportu białka CFTR i manifestu¬jąca się pełnoobjawowym przebiegiem choroby.
Nieprawidłowe funkcjonowanie kanału chlorkowego prowadzi do zaburzenia wydzielania jonu chloru do przestrzeni zewnątrzkomórkowej oraz zatrzymywania w komórkach sodu, a wtórnie wody.
Skutkuje to odwodnieniem wydzielanego śluzu i zmianą jego własności reologicznych. Staje się on gęsty i lepki, trudny do naturalnej ewakuacji.
W drogach oddechowych w następstwie zalegania wydzieliny i nawracających zakażeń bakteryjnych rozwija się przewlekły stan zapalny prowadzący do destrukcji ścian oskrzeli oraz włóknienia otaczającego miąższu płuc.
Zwykle dochodzi do przewlekłej kolonizacji bakteryjnej patogenami, takimi jak Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus czy Pseudomonas aeruginosa, który po przekształceniu się w podtyp śluzowy jest praktycznie niemożliwy do eradykacji. Jego obecność nasila zapalenie i destrukcję oskrzeli.
Bardzo szybką progresję choroby wywołuje zakażenie oporną na wiele antybiotyków bakterią Burkholderia cepacia. W zaawansowanych postaciach dochodzi do rozległego uszkodzenia miąższu płuc. Powstają obszary włóknienia i rozedmy, z czasem doprowadzając do całkowitej niewydolności oddychania.
W trzustce zalegający zagęszczony sok trzustkowy blokuje przewody wyprowadzające, co skutkuje ich torbielowatym poszerzeniem.
Aktywacja enzymów proteolitycznych promuje przewlekły stan zapalny i martwicę komórek. Skutkuje to niewydolnością zewnątrzwydzielniczą, a czasem również wewnątrzwydzielniczą trzustki. Do zaburzeń drożności dochodzi też w przewodach żółciowych, czego następstwo stanowią stłuszczenie i marskość żółciowa wątroby.
Gęsty śluz zalegający w przewodach najądrzy i nasieniowodach już w okresie płodowym powoduje ich niedrożność i zarastanie. Azoospermia i niepłodność występują u ok. 98% mężczyzn. U kobiet zagęszczony śluz szyjkowy stwarza niekorzystne warunki do zapłodnienia.
Mukowiscydoza może ujawnić się tuż po urodzeniu smółkową niedrożnością jelit. Typowe objawy w okresie niemowlęcym to nawracające infekcje dolnych dróg oddechowych, słabe przyrosty masy ciała i tłuszczowe stolce.
Dla starszych dzieci charakterystyczny jest przewlekły kaszel, początkowo suchy, z czasem produktywny, najbardziej nasilony rano. Zaostrzenia choroby wiążą się z nasileniem kaszlu, zwiększoną ilością odkrztuszanej ropnej plwociny, wzrostem temperatury ciała i dusznością.
W miarę postępu choroby dochodzi do pogorszenia tolerancji wysiłku, a następnie do pojawienia się duszności spoczynkowej.
Przy masywnych rozstrzeniach oskrzeli może pojawić się krwioplucie, a obecność pęcherzy rozedmowych sprzyja powstawaniu odmy. Mukowiscydoza prowadzi z czasem do całkowitej niewydolności oddychania, prawokomorowej niewydolności serca i zgonu. W schyłkowym okresie choroby dzieci wymagają przewlekłej domowej tlenoterapii i opieki hospicyjnej.
Z uwagi na niewydolność zewnątrzwydzielniczą trzustki pacjenci słabo przybierają na wadze, mają niski wzrost, bóle brzucha, wzdęcia i zaburzenia perystaltyki jelit.
Podstawą rozpoznania mukowiscydozy jest obecność typowych objawów u pacjenta lub potwierdzonej choroby w najbliższej rodzinie lub dodatniego wyniku testu przesiewowego noworodków w połączeniu z dodatnim wynikiem jednego z badań potwierdzających dysfunkcję białka CFTR.
Prawidłowe stężenie chlorków w pocie u niemowląt > 6. Mż. wynosi ≤ 29 mmol/l, a u dzieci > 6. mż. ≤ 39 mmol/l. Stężenie chlorków nie przekraczające 60 mmol/l uważa się za graniczne, a > 60 mmol/l za nieprawidłowe.
Test przesiewowy w kierunku mukowiscydozy od 2009 roku wykonywany jest w całej Polsce. Badanie polega na pomiarze stężenia immunoreaktywnej trypsyny (IRT) w kropli krwi pobranej między 3. a 6. dż. oraz poszukiwaniu mutacji w genie CFTR.
Mukowiscydoza wymaga różnicowania z zespołem dyskinetycznych rzęsek, niedoborami odporności, wadami układu oddechowego, astmą oskrzelową, aspiracją ciała obcego, gruźlicą, celiakią i innymi zespołami zaburzeń wchłaniania.
Z uwagi na zajęcie chorobą wielu narządów leczenie mukowiscydozy jest wielospecjalistyczne i powinno być prowadzone w ośrodkach referencyjnych
Przeciętna długość życia pacjentów z mukowiscydozą w Europie Zachodniej wynosi ok. 40 lat, w Polsce 21 lat. Najważniejszym czynnikiem rokowniczym jest zaawansowanie choroby oskrzelowo-płucnej.
Rokowanie pogarszają rozległe zwłóknienie płuc, przewlekłe zakażenie P. aeruginosa, zakażenia Burkholderia cepacia, a także znaczące niedożywienie.
Wprowadzone w 2009 roku powszechne badania przesiewowe i większy dostęp do leków najprawdopodobniej przyczynią się w najbliższym czasie do wydłużenia życia chorych w Polsce.
Wiele nadziei na znaczącą poprawę jakości i długości życia pacjentów z mukowiscydozą wiąże się z nowymi lekami modulującymi funkcję białka CFTR.
 
Dodano: 2019-02-28

Fragment pochodzi z książki

W. Kawalec, R. Grenda, M. Kulus (red. nauk.), Pediatria t. 1-2, PZWL Wydawnictwo Lekarskie 2018

Książki


Komentarze (0)

Dodaj swój komentarz

Żeby dodać komentarz, musisz się zalogować lub zarejestrować