Fragment pochodzi z książki
Krzysztof Korzeniewski, Medycyna podróży, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, 2015
Kobieta ciężarna w podróży
Podróżowanie kobiet w ciąży stało się we współczesnym świecie zjawiskiem powszechnym.
Wiele z nich wybiera się w podróż w celach turystycznych bądź kontynuuje pracę i związane z nią wyjazdy służbowe w regiony świata charakteryzujące się niskimi standardami sanitarnymi i ograniczonym dostępem do specjalistycznych placówek służby zdrowia.
Dla kobiet ciężarnych niezwykle istotny jest stały dostęp do opieki położniczej, również w miejscach czasowej destynacji.
Przy długoterminowych podróżach kontynuowanie opieki prenatalnej w nowym miejscu powinno być bezwzględnie przestrzegane.
Planowa opieka położnicza nad ciężarną rozpoczyna się zazwyczaj w 10.-12. tygodniu ciąży, powinna być kontynuowana raz w miesiącu do 28. tygodnia ciąży, następnie co 2 tygodnie do 36. tygodnia ciąży i dalej raz w tygodniu aż do porodu.
Pierwszym krokiem przed wyruszeniem w podróż jest szczegółowa ocena stanu zdrowia kobiety ciężarnej, uwzględniająca informacje o dotychczasowym przebiegu ciąży, problemy zdrowotne występujące przed (choroby przewlekłe) i w czasie ciąży, jak również informacje dotyczące dostępu do placówek służby zdrowia oraz czynników ryzyka występujących w miejscach planowanego pobytu (rejony endemicznego występowania chorób infekcyjnych i inwazyjnych).
Istotne są także wskazania lub określenie przeciwwskazań do przyjęcia obowiązkowych lub zalecanych szczepień ochronnych oraz chemioprofilaktyki przeciwmalarycznej.
Według Amerykańskiej Akademii Położnictwa i Ginekologii najbezpieczniejszym okresem do podróżowania dla kobiet ciężarnych jest drugi trymestr. Największe ryzyko związane z poronieniem jest obserwowane w pierwszym trymestrze ciąży.
Podróż kobiet ciężarnych do strefy tropikalnej niesie ze sobą możliwość wystąpienia problemów zdrowotnych związanych z uciążliwymi warunkami klimatycznymi (wysoką temperaturą i wilgotnością powietrza).
Należą do nich obniżona tolerancja wysiłku, podwyższona czynność serca związana ze zwiększeniem objętości osocza oraz anemia.
Przeciwwskazaniami do interkontynentalnych podróży kobiet ciężarnych są w szczególności:
– choroby przewlekłe: wady zastawkowe serca, ciężka anemia, zakrzepowe zapalenie żył,
– przeciwwskazania położnicze: poronienie, poród przedwczesny lub ciąża ektopowa w wywiadzie; zatrucie ciążowe, nadciśnienie tętnicze, cukrzyca w poprzedniej ciąży; poronienie zagrażające lub krwawienie maciczne w obecnej ciąży; pierwiastka (pierwsza ciąża) w wieku >35 lub <15 lat,
– środowiskowe czynniki ryzyka: duże wysokości nad poziomem morza; rejony endemiczne chorób przenoszonych drogą pokarmową; rejony malaryczne ze stwierdzoną opornością zarodźców malarii na chlorochinę; rejony endemicznego występowania żółtej gorączki z obowiązkiem szczepienia przed przyjazdem do danego kraju.
Podróż samolotem
Odbywanie podróży lotniczych nie jest przeciwwskazaniem dla kobiet w ciąży, niemniej mogą występować pewne ograniczenia, np. amerykańskie linie lotnicze wymagają od kobiet ciężarnych okazania zaświadczenia lekarskiego o braku przeciwwskazań do odbycia lotu w przypadku ciąży powyżej 36. tygodnia (loty krajowe) lub 35. tygodnia (loty międzynarodowe).
W przypadku ciąży bliźniaczej loty kobiet ciężarnych powinny odbywać się przed 32. tygodniem. Na pokładach samolotów występuje standardowo obniżone ciśnienie odpowiadające wysokości 1800-2400 m n.p.m.
Obniżone ciśnienie parcjalne tlenu zmniejsza utlenowanie krwi płodu w znacznie mniejszym stopniu niż dzieje się to w przypadku krwi matki, w związku z obecnością hemoglobiny płodowej, która mocniej wiąże cząsteczki tlenu.
Dzięki temu prawdopodobieństwo wystąpienia niedotlenienia płodu podczas lotu samolotem jest niewielkie.
W związku ze wzrostem objętości osocza i zwiększonym zapotrzebowaniem morfologicznym rozwijającego się płodu, często dochodzi do łagodnej anemii ciężarnych (zalecane jest w tym przypadku stosowanie preparatów żelaza).
Jeśli anemia u kobiety ciężarnej jest zaawansowana (stężenie hemoglobiny poniżej 8,5 g/dL), a podróż konieczna, należy rozważyć podawanie ciężarnej dodatkowego tlenu na pokładzie samolotu.
Decyzja o podróży samolotem ciężarnej z niedokrwistością sierpowatą powinna być podjęta wyłącznie po konsultacji i kwalifikacji położniczej. Wilgotność na pokładzie samolotu jest stosunkowo niska i wynosi około 8%.
W tak suchym środowisku należy zwiększyć podaż płynów dla utrzymania prawidłowego krążenia łożyskowego płodu. Zapotrzebowanie na bezkofeinowe płyny podczas ciąży jest szacowane na 3-4 litry na dobę.
Podczas długich lotów u podróżnych, w wyniku unieruchomienia w pozycji siedzącej, może dochodzić do zakrzepowego zapalenia żył głębokich w wyniku zastoju krwi żylnej w kończynach dolnych.
Kobieta ciężarna jest szczególnie narażona na wystąpienie zmian zakrzepowych w związku z gospodarką hormonalną (hormony płciowe) oraz z uciskiem powiększonej macicy na naczynia i upośledzenie przepływu krwi żylnej.
Dlatego też przy wielogodzinnych lotach bardzo ważne jest stosowanie podstawowych działań prewencyjnych, takich jak cogodzinne wstawanie z fotela lotniczego i kilkuminutowy spacer po korytarzu na pokładzie samolotu, czy też założenie przed lotem luźnego ubrania i wygodnych butów oraz w miarę możliwości stosowanie izometrycznych ćwiczeń kończyn dolnych podczas siedzenia w fotelu.
Kwas acetylosalicylowy (aspiryna) nie jest zalecany jako profilaktyka przeciwzakrzepowa u kobiet ciężarnych, szczególnie w ostatnich trzech miesiącach ciąży, ze względu na zwiększone ryzyko krwawienia oraz skutki uboczne dla płodu.
Ciężarne z obciążającym wywiadem, związanym z występowaniem w przeszłości zmian zakrzepowo-zatorowych lub obciążeniem genetycznym w tym zakresie, powinny skonsultować z lekarzem prowadzącym ciążę zasady profilaktyki zdrowotnej przed podróżą lotniczą.
Podróż statkiem
Kobiety ciężarne wybierające się w wielodniowy rejs statkiem powinny przed wejściem na pokład posiadać podstawowe informacje na temat zabezpieczenia medycznego jednostki pływającej (przeszkolony personel medyczny, sprzęt specjalistyczny, możliwości ewakuacji w stanach nagłych).
Należy pamiętać, że farmakologiczne możliwości leczenia choroby morskiej (podobnie jak i choroby lokomocyjnej w transporcie lądowym i powietrznym) u kobiet w ciąży są bardzo ograniczone (popularny w Polsce aviomarin jest przeciwwskazany do stosowania zarówno u kobiet w ciąży, jak i u matek karmiących). Uwagi dotyczące stosowania leków przez kobiety w ciąży podaje tabela.
Szczepienia
Należy unikać szczepień w I trymestrze ciąży, kiedy istnieje największe ryzyko uszkodzenia płodu. Najlepszym rozwiązaniem jest poddanie kobiet szczepieniom ochronnym przed zajściem w ciążę (świadome planowanie bezpieczeństwa zdrowotnego matki i jej przyszłego potomstwa).
Z niewielkimi wyjątkami, żywe szczepionki powinny być przeciwwskazane we wszystkich trymestrach ciąży. Szczepionkę przeciw żółtej gorączce powinno się przyjmować w ciąży tylko w przypadku podróży do rejonów wysokiego ryzyka zakażenia.
W krajach o niskim ryzyku zakażenia żółtą gorączką, gdzie służby graniczne wymagają potwierdzonej wakcynacji w Międzynarodowym Świadectwie Szczepień, zaleca się odstąpienie od szczepienia oraz posiadanie dokumentu medycznego potwierdzającego ciążę.
O środkach ostrożności przy podawaniu żywych szczepionek należy pamiętać nie tylko w stosunku do kobiet ciężarnych, ale również podczas laktacji.
Badania wykazały, że substancje czynne szczepionki przeciw żółtej gorączce przenikają do mleka matek karmiących. W tabeli 2.2 podano uwagi dotyczące szczepień u kobiet w ciąży.
Chemioprofilaktyka przeciwmalaryczna
Ponieważ zachorowanie na malarię stanowi zagrożenie zdrowotne zarówno dla matki, jak i dla płodu, należy bezwzględnie podjąć działania prewencyjne przed wyjazdem w rejony endemicznego występowania choroby.
Należy unikać zajścia w ciążę w trakcie przyjmowania leków przeciwmalarycznych, a także przez: tydzień po zakończeniu przyjmowania doksycykliny, 3 tygodnie po zakończeniu przyjmowania atovaquone/proguanilu, 3 miesiące po zakończeniu przyjmowania meflochiny.
W rejonach I stopnia zagrożenia malarią, gdzie zalecane są repelenty i moskitiera), II stopnia (repelenty, moskitiera, chlorochina) oraz III stopnia (repelenty, moskitiera, chlorochina + proguanil) nie ma przeciwwskazań do stosowania zalecanej chemioprofilaktyki przeciwmalarycznej przez ciężarne.
W rejonach IV stopnia ryzyka zarażenia meflochina może być przyjmowana podczas II i III trymestru ciąży. Doksycyklina jest przeciwwskazana w całym okresie ciąży. Na temat bezpieczeństwa atovaquone/proguanilu brak jest wystarczających badań klinicznych.
Nie ma przeciwwskazań zdrowotnych do stosowania przez kobiety ciężarne środków profilaktycznych przeciw ukłuciom owadów.
Badania przeprowadzone u kobiet ciężarnych nie wykazały objawów niepożądanych przy stosowaniu preparatów zawierających DEET (N,N-diethyl-meta-toluamide w stężeniu nieprzekraczającym 35%) na skórę oraz Permethrinu na moskitierę.
Podobnie u noworodków i niemowląt urodzonych przez matki stosujące w czasie ciąży repelenty zawierające DEET nie stwierdzono zaburzeń rozwojowych w okresie 12 miesięcy po porodzie.
Leczenie malarii
Jako leki pierwszego rzutu w niepowikłanej malarii ciężarnych w I trymestrze zaleca się chininę + klindamycynę stosowane przez 7 dni.
W II i III trymestrze zaleca się: chininę + klindamycynę lub artesunate + klindamycynę stosowane przez 7 dni.
W ciężkiej postaci malarii ciężarnych w I trymestrze zaleca się chininę + klindamycynę lub artesunate + klindamycynę; w II i III trymestrze lekiem pierwszego rzutu jest artesunate.
Chlorochina jest bezpieczna w leczeniu Plasmodium vivax, jeśli nie ma stwierdzonej oporności na lek. Prymachina w zapobieganiu nawrotom w zarażeniu P. vivax i P. ovale u ciężarnych jest przeciwwskazana. Brak jest wystarczających danych na temat bezpieczeństwa pozostałych leków (artemether/lumefantrine, atovaquone/proguanil i dihydroartemisinin/piperaquine) w leczeniu malarii ciężarnych.
Profilaktyka chorób przenoszonych drogą pokarmową
Kobiety w ciąży podróżujące do krajów o niskich standardach sanitarnych powinny podjąć szczególne środki ostrożności przed chorobami przenoszonymi drogą pokarmową.
Należy bezwzględnie unikać spożywania żywności i napojów przygotowywanych przez ulicznych sprzedawców, gdzie nie ma pewności, skąd pochodzą, jak są przechowywane i poddawane obróbce termicznej.
W przypadku wystąpienia objawów chorobowych (biegunka, bóle brzucha, gorączka) i podjęcia decyzji o leczeniu należy pamiętać, że nie wszystkie leki są bezpieczne dla kobiet ciężarnych.
Gorączka i odwodnienie, które towarzyszą często biegunce podróżnych, mogą upośledzać łożyskowe krążenie krwi i przez to negatywnie wpływać na rozwój płodu.
Przestrzeganie zasad profilaktyki zdrowotnej w aspekcie ochrony przed inwazyjnymi i infekcyjnymi chorobami przewodu pokarmowego w przypadku kobiet ciężarnych jest szczególnie istotne, ponieważ w okresie ciąży występuje u nich obniżona kwasowość w żołądku, która może prowadzić do wzrostu wrażliwości błony śluzowej przewodu pokarmowego na działanie patogenów.
Szczególne ryzyko dla kobiety ciężarnej i płodu stanowią czynniki chorobotwórcze toksoplazmozy, listeriozy i wirusowego zapalenia wątroby typu E.
Szacuje się, że 3 na 1000 noworodków może mieć objawy wrodzonej toksoplazmozy. Zmiany chorobowe mogą wystąpić zwłaszcza wtedy, gdy do zakażenia kobiety dojdzie w trzecim trymestrze ciąży.
Niespełna 50% zakażonych noworodków ma objawy choroby już podczas porodu. Poważne powikłania dotyczą 5-6% urodzonych dzieci. Należą do nich upośledzenie umysłowe, porażenie mózgowe, głuchota i ślepota.
Ryzyko zakażenia toksoplazmozą ciężarnych można w znaczny sposób ograniczyć, jeśli kobiety w zaawansowanej ciąży będą unikać spożywania niedogotowanego /niedosmażonego mięsa niewiadomego pochodzenia, a także ograniczą kontakt z nieczystościami, np. z odchodami kotów podczas czyszczenia kuwet.
Zakażenie listeriozą w czasie ciąży może spowodować poronienie, urodzenie martwego płodu lub poród przedwczesny. Listeria jest drobnoustrojem obecnym w niepasteryzowanym mleku i serach, takich jak feta, brie czy camembert.
Ciężarne kobiety powinny unikać ich konsumpcji, zwłaszcza jeśli pochodzą z krajów/regionów, gdzie nie ma zachowanej kontroli sanitarnej żywności.
Również zakażenie wirusem zapalenia wątroby typu E, którego źródłem jest w szczególności zanieczyszczona odchodami woda przeznaczona do picia, może prowadzić do poważnych problemów zdrowotnych, z zejściem śmiertelnym włącznie, zarówno u matki, jak i u płodu.
U kobiet niebędących w ciąży ciężką postać choroby obserwuje się u mniej niż 1% zakażonych. W przypadku ciężarnych, zwłaszcza w III trymestrze, w wyniku zakażenia HEV może rozwinąć się piorunujące zapalenie wątroby ze śmiertelnością sięgającą 20%. Szczepionka przeciw wirusowemu zapaleniu wątroby typu E w dalszym ciągu nie jest dostępna (trwają badania kliniczne).
Kobietom w ciąży zaleca się unikanie wyjazdów do krajów, gdzie choroba występuje endemicznie i obserwowane są wysokie wskaźniki zakażeń wśród ludności miejscowej, w szczególności na Subkontynencie Indyjskim.
Komentarze (0)
Dodaj swój komentarz