Jak rozpoznać kamicę nerkową, jak ją leczyć i zapobiegać?

Pierwszy epizod kolki powinien skłonić nas do zgłoszenia się do lekarza, który – poza dokładnym badaniem podmiotowym i przedmiotowym – powinien zlecić szereg dalszych badań.

Mocz. Zleca się ogólne badanie moczu, które określa jego pH, gęstość względną, występowanie krwinek czerwonych, białych, bakterii, białka, cystyny. W trakcie napadu kolki aż w 85 % przypadków występuje krwinkomocz lub krwiomocz. Kamicy może też towarzyszyć leukocyturia, wynikająca z zakażenia układu moczowego. W moczu ocenia się również ilościową zawartość białka, kwasu moczowego, kwasu szczawiowego, wapnia, fosforanów, cystyny.

Krew. W czasie trwania napadu kolkowego nie ma swoistych nieprawidłowości. Może wystąpić leukocytoza i podwyższony opad krwinek (OB.), wynikające z zakażenia układu moczowego. W okresie międzynapadowym wykonuje się badania krwi, zmierzające do ustalenia przyczyn kamicy. Wówczas w surowicy krwi oznacza się poziom wapnia, kwasu moczowego, fosforu, wodoroweglanów, sodu, potasu. Należy pamiętać, że badania te wykonujemy nie wcześniej niż po upływie 2-3 miesięcy od ostatniego napadu kolki lub 2-3 miesiące po ostatniej interwencji urologicznej z powodu kamicy.

W przypadkach, w których można dokonać analizy chemicznej wydalonych bądź usuniętych kamieni, należy takie badania wykonać. Rodzaj kamieni ma bowiem znaczący wpływ na sposób postępowania terapeutycznego.

Badania obrazowe. Ze względu na koszt i dostępność, w diagnostyce obrazowej kamicy układu moczowego wykorzystuje się:

– USG jamy brzusznej,

– przeglądowe zdjęcie rentgenowskie jamy brzusznej – może ono uwidocznić uwapnione złogi aż w 80-90 % przypadków,

– urografię – pozwala na dokładną lokalizację przeszkody na drodze odpływu moczu;

– tomografię spiralną jamy brzusznej – mimo, że jest najbardziej czuła (aż 99% skuteczności) – z uwagi na wysoki koszt wykonywana jest tylko w razie wątpliwości.

Leczenie chorego z niepowikłanym napadem kolki nerkowej aż w 80 % przypadków odbywa się ambulatoryjnie, to znaczy w warunkach domowych. U większości pacjentów w ciągu 48-72 godzin dochodzi do wydalenia złogu. Tylko w 20% przypadków konieczna jest interwencja urologa i hospitalizacja. Celem leczenia jest: po pierwsze – uśmierzenie (zazwyczaj silnego) bólu, po drugie – usuniecie przeszkody w odpływie moczu.

W terapii stosuje się :

– niesterydowe leki przewciwzapalne(NLPZ) i leki rozkurczające mięśnie gładkie,

– opioidy,

– środki błonowe we wlewie (np. ksylokainę 1-2%),

– benzodiazepiny (np. Relanium).

Skuteczność NLPZ jest porównywalna do opioidów. Dodatkowo zmniejszają one obrzęk i odczyn zapalny wokół zaklinowanego kamienia, co może ułatwić jego przedostanie się do pęcherza moczowego.

W najbardziej typowym przebiegu kolki nerkowej dolegliwości bólowe ustępują w ciągu kilku lub kilkunastu dni po usunięciu przeszkody w odpływie moczu.

Najczęstszym i najważniejszym powikłaniem kamicy jest zakażenie dróg moczowych, które może prowadzić do posocznicy (urosepsy).

Pilnej interwencji urologicznej wymaga pacjent z silnymi dolegliwościami bólowymi, którym towarzyszą:

– gorączka (wzrost temperatury ciała rośnie do 38 stopni),

– objawy zakażenia (gorączka, dreszcze, w badaniach dodatkowych – leukocyturia z leukocytozą),

– skąpomocz lub bezmocz.

Konsultacja urologiczna jest również konieczna, gdy:

– leczenie w warunkach domowych nie prowadzi do ustąpienia bólu,

– badania obrazowe potwierdzają obecność złogu o średnicy powyżej 6 milimetrów (złogi o średnicy do 5 mm z dużym prawdopodobieństwem zostaną wydalone samoczynnie) lub znacznego stopnia poszerzenie układu kielichowo-miedniczkowego i/lub moczowodu,

– bólowi towarzyszą nudności i wymioty,

– kamica dotyczy jedynej czynnej nerki.

Decyzja o wyborze metody zabiegowej jest uzależniona od lokalizacji kamienia w drogach moczowych, jego wielkości, funkcji nerek, stopnia niedrożności dróg moczowych oraz ewentualnej obecności objawów zakażenia dróg moczowych.

U chorych ze złogiem w miedniczce nerkowej metodą z wyboru jest tzw. litotrypsja (ESWL), która polega na kruszeniu kamieni falami uderzeniowymi, wytwarzanymi poza organizmem (pozaustrojowo). Rozbijanie kamieni prowadzi się aż do momentu powstania niewielkich cząstek, które mogą zostać usunięte samoczynnie podczas oddawania moczu. Skuteczność metody jest duża – ponad 90%. W przypadku litotrypsji hospitalizacja nie jest konieczna. Zabieg można wykonać ambulatoryjnie – zajmuje to od 30 do 60 minut. Wydalanie rozkawałkowanych „cząstek”; trwa od kilku dni do kilku tygodni.

W przypadku gdy kamienie są zlokalizowane w miedniczce nerkowej, a ich średnica przekracza niż 30 milimetrów, stosuje się przezskórną nefroskopię (PCNL). Istotą tej metody jest usuwanie kamieni z układu kielichowo-miedniczkowego za pośrednictwem przetoki, wytworzonej na drodze przezskórnego nakłucia nerki. Zaletą nefroskopii jest możliwość doszczętnego usunięcia złogu. Wskazaniem do PCNL jest również kamica nawrotowa oraz konieczność wielokrotnego wykonywania ESWL.

W przypadku chorych z kamieniem zlokalizowanym w moczowodzie stosuje się ureterorenoskopię, czyli usunięcie złogu za pomocą koszyczka Dormia, obcęgów lub specjalnej pętli. W razie nieskuteczności takiego postępowania, podejmuje się próby zmiażdżenia kamienia za pomocą litotrypsji wewnątrzustrojowej.

Stosowane dawniej, operacyjne usuwanie kamieni, z uwagi na postęp w medycynie, zeszło na plan dalszy. Ta metoda leczenia chirurgicznego dotyczy wyłącznie kamieni odlewowych, złogów współistniejących z wodonerczem i roponerczem lub wybranych przypadków kamicy moczowodowej.

W każdym przypadku kamicy (zarówno nawrotowej jak i stwierdzonej po raz pierwszy), ogromne znaczenie ma zapobieganie wystąpieniu nawrotów.

Podstawowe zasady zapobiegania nawrotom kamicy to:

– picie dużej ilości płynów – co najmniej 2,5 – 3 litry na dobę;

– ograniczenie podaży białka (zwłaszcza zwierzęcego), soli kuchennej, kwasu szczawiowego, puryn.

Należy jednak pamiętać, że ilość przyjmowanego białka nie może być mniejsza niż 1000 miligramów na dobę, zwłaszcza u chorych z potwierdzoną osteoporozą lub zagrożonych jej wystąpieniem.

Pozostałe zalecenia profilaktyczne różnią się w zależności od rodzaju występujących kamieni.

Kamica szczawianowa. Z diety należy wykluczyć szczaw, rabarbar, szpinak, buraki, botwinę, kawę, herbatę i czekoladę, gdyż są one źródłem szczawianów.

Kamica moczanowa. Podstawą leczenia jest alkalizacja moczu do pH 6,6 -7,0. Zwiększenie pH powoduje bowiem wzrost rozpuszczalności moczanów. Odpowiedni poziom pH uzyskuje się, spożywając potrawy mączne oraz duże ilości warzyw i owoców. Należy natomiast ograniczyć spożycie produktów będących źródłem puryn (podrobów, wywarów mięsnych, sosów, śledzi, sardynek, roślin bogatych w puryny – grochu, soczewicy, fasoli, kakao, kawy, herbaty).

Kamica cystynowa. Należy unikać mięsa. Jako źródło białka wskazane jest natomiast mleko.