Guzy jajników

I. Torbiele czynnościowe

Torbiele folikularne (pęcherzyka Graafa, torbiele zastoinowe) i ciałka żółtego mają charakter przemijający. Rzadko przekraczają średnicę 6 cm i utrzymują się dłużej niż 60 dni. Jeśli torbiel osiąga wielkość powyżej 6 cm i utrzymuje się ponad 3 cykle miesięczne, należy wykluczyć, że jest to zmiana czynnościowa.

II. Torbiele tekaluteinowe

Cysty te osiągają różne rozmiary. Mogą pojawiać się w przypadku zaśniadu groniastego, nabłoniaka kosmówkowego, leczenia hormonalnego – choriongonadotropiną lub klomifenem.

Jeżeli nie występują ostre powikłania, wystarczy leczenie objawowe lub usunięcie przyczyny ich tworzenia (zaśniad groniasty, leki).

III. Torbiel zapalna (torbiel jajnikowo-jajowodowa)

Zmiany zapalne w przydatkach mogą prowadzić do powstawania w nich guzów osiągających średnicę do 15 cm. Obecności guza towarzyszą znamiona kliniczne i laboratoryjne procesu zapalnego.

IV. Torbiel endometrialna

Torbiel endometrialna powstaje na skutek okresowych krwawień z obecnych w obrębie jajnika elementów błony śluzowej macicy. Częstym zjawiskiem towarzyszącym są twarde płaszczyznowe zrosty z sąsiednimi narządami. Wnętrze torbieli wypełnione jest gęstą, starą krwią o charakterze czekolady, stąd inna ich nazwa – „torbiel czekoladowa”.

Do najczęstszych objawów tych zmian należy niepłodność, bolesne miesiączkowanie, bóle okołomiesiączkowe, bolesne stosunki płciowe.

V. Cysty ciałka białego

VI. Torbiele wtrętowe

VII. Torbiele przyjajnikowe

Powstają najczęściej u młodych kobiet z resztek rozwojowych przydatków. Najczęściej mają średnicę 3-4 cm, ale mogą również osiągać rozmiary przekraczające 10 cm.

Siedemdziesiąt procent wszystkich guzów nowotworowych jajnika jest pochodzenia nabłonkowego. Najczęstszymi nowotworami złośliwymi jajnika są nowotwory nabłonkowe, stanowiące ok. 85% wszystkich guzów nowotworowych. Nowotwory gonadalne stanowią 5-10% zmian złośliwych jajnika, nowotwory germinalne – ok. 5%, nowotwory niespecyficzne dla jajnika – ok. 1%.

Czynniki ryzyka, rozwój i objawy. Początkowe objawy guza jajnika są zazwyczaj skąpe i niecharakterystyczne, czasem nie występują w ogóle. Wyraźne dolegliwości najczęściej pojawiają się późno, gdy wielkość guza przekracza średnicę 7 cm. Pacjentki najczęściej zgłaszają dyskomfort w jamie brzusznej, uczucie pełności brzucha, ucisk, wzdęcia brzucha, okresowe bóle brzucha lub w miednicy mniejszej. Symptomy te określa się jako maska brzuszna guza jajnika. Ucisk na sąsiednie narządy może powodować zaburzenie w oddawaniu stolca i moczu. Gdy guz osiągnie średnicę 10-15 cm, jest już wyczuwalny przez powłoki brzuszne i powoduje zwiększenie obwodu brzucha. W przypadku nowotworów złośliwych lub w nowotworze łagodnym, jakim jest włókniak jajnika, pojawia się dodatkowo wodobrzusze. Duże rozmiary guza mogą powodować duszność, żylaki i obrzęki kończyn dolnych. Wyniszczenie organizmu jest późnym objawem złośliwych nowotworów jajnika. Innym objawem towarzyszącym guzom jajnika jest nieprawidłowe krwawienie z dróg rodnych.

Około 5-6% guzów jajnika wykazuje czynność hormonalną. Ziarniszczak i otoczkowiak wytwarzają estrogeny, co przyczynia się do nieprawidłowego krwawienia z dróg rodnych, nieprawidłowego rozrostu błony śluzowej trzonu macicy, występowania mięśniaków. Kobiety, szczególnie w starszym wieku, w razie obecności ziarniszczaka jajnika, wyglądają dużo młodziej niż ich rówieśnice. Jądrzak jajnika i guz z komórek lipidowych wytwarzają androgeny, co prowadzi do zatrzymania miesiączkowania i pojawienia się cech męskich (np. nieprawidłowe owłosienie, obniżenie głosu). Guz nazywany wolem jajnika może wytwarzać hormony tarczycy i powodować objawy nadczynności tarczycy. Rakowiak jajnika wytwarza serotoninę, a nabłoniak kosmówkowy jajnika hormon choriongonadotropinę (HCG).

Powikłania guzów jajnika. Powikłania guzów jajnika o ostrym przebiegu, wymagające interwencji chirurgicznej, to skręt szypuły guza, pęknięcie guza, krwawienie wewnątrz lub na zewnątrz guza, zaciśnięcie i uwięźnięcie guza w zagłębieniu odbytniczo-macicznym (zatoce Douglasa). Innym powikłaniem jest zropienie guza, a przy długotrwałej obecności guza łagodnego jego przekształcenie w nowotwór złośliwy.

Rak jajnika jest czwartym co do częstości występowania nowotworem u kobiet zamieszkujących uprzemysłowione kraje Zachodu i główną przyczyną śmierci u osób chorych na nowotwory narządu płciowego. W Polsce w 1996 r. zachorowało na raka jajnika 3220 kobiet, a zmarło 1909 chorych.

Przyczyny powstawania raka jajnika nie są znane. Nowotwór ten występuje w każdym wieku zarówno w okresie dzieciństwa, jak i w wieku starszym, jednak powyżej 75 roku życia należy do rzadkości. Rak jajnika najczęściej atakuje kobiety pomiędzy 40 a 70 rokiem życia, a szczyt zachorowalności przypada na 50-60 rok życia. Zwiększone ryzyko transformacji nowotworowej nabłonka jajnika wydaje się dotyczyć kobiet z prawidłowym, nieprzerywanym jajeczkowaniem. Z obserwacji wynika, że zachorowalność na raka jajnika jest częstsza wśród nieródek oraz kobiet, które rzadko zachodziły w ciążę. Stwierdzono, że ryzyko wystąpienia raka jajnika zmniejsza się wraz z liczbą porodów, a każda następna ciąża zmniejsza ryzyko zachorowania o 10-15%. Ochronne działanie braku owulacji może być związane ze zmniejszeniem się liczby torbieli inkluzyjnych, ograniczeniem działania na nabłonek jajnika bogatego w estrogeny płynu pęcherzykowego lub krótszą ekspresją czynnika rakotwórczego na procesy naprawcze nabłonka w miejscu owulacji. Niektórzy autorzy uważają, że zarówno wczesne wystąpienie miesiączki, jak i późny wiek menopauzy zwiększa ryzyko zachorowalności na raka jajnika. Leczenie niepłodności przez stymulowanie farmakologiczne owulacji także zwiększa prawdopodobieństwo zachorowania na raka. Niektóre niepłodne, nieowulujące kobiety, wbrew przyjętej ochronnej roli braku owulacji, są bardziej predysponowane do zachorowania na raka jajnika z powodu bliżej nieokreślonych zaburzeń. Zaobserwowano również, że operacje ginekologiczne, takie jak: wycięcie macicy lub też jednostronne wycięcie przydatków, zmniejszają ryzyko wystąpienia raka jajnika. Jednak całkowite usunięcie jajników nie chroni kobiety przed wystąpieniem raka, który może rozwinąć się z komórek nabłonka otrzewnej, pierwotnych komórek z jajnika, jajowodu i otrzewnej, a także „odprysków” endometriozy jajników po ich usunięciu. Ryzyko zachorowania na raka jajnika zmniejsza zastosowanie doustnej antykoncepcji.

Zaobserwowano, że wpływ ochronny antykoncepcji zaczyna się już po sześciu miesiącach jej stosowania i jest tym większy, im dłużej zażywa się tabletki antykoncepcyjne. Pewne znaczenie w zachorowaniu na raka jajnika przypisuje się grupie krwi. Wykazano bowiem, że kobiety z grupą krwi A chorują znacznie częściej na nowotwory złośliwe jajnika, aniżeli kobiety z grupą krwi 0. Również istotnym czynnikiem ryzyka jest dieta. Spożywanie mleka, masła, jaj, tłuszczów zwierzęcych i roślinnych zwiększa ryzyko choroby nowotworowej jajnika, natomiast spożywanie ryb, warzyw, pieczywa ciemnego zmniejsza.

Większość przypadków raka jajnika to tzw. rak sporadyczny, wynikający prawdopodobnie z czynników środowiskowych, jednak 5-10% chorych na ten nowotwór wykazuje predyspozycje rodzinne. Do dziedzicznego występowania raka jajnika predysponowane są osoby, u których w rodzinach stwierdza się co najmniej dwie chore w pierwszym lub drugim stopniu pokrewieństwa. Wyróżniono trzy autosomalne dominujące zespoły genetycznie warunkujące występowanie raka jajnika: miejscowo-swoisty rak jajnika (HOC), dziedziczny rak sutka i jajnika (HBOC) oraz zespół Lynch II. Wszystkie typy rodzinnych raków jajnika rozwijają się u kobiet młodszych niż te, u których występuje rak sporadyczny. Najpowszechniejszym z zespołów dziedzicznych jest zespół raka sutka i raka jajnika. Jest on najczęściej związany z mutacją genu BRCA 1 lub rzadziej BRCA 2. Kobiety z predyspozycją genetyczną narażone są w ponad 90% na rozwój raka sutka lub raka jajnika. Współczesna medycyna jest w stanie wykrywać mutacje w genach odpowiedzialne za rozwój raka jajnika nie tylko w celach naukowych, ale także na skalę masową. Masowe wykonywanie testów na mutacje pozwala wyselekcjonować kobiety o dużym ryzyku wystąpienia raka i wdrożyć postępowanie lecznicze. Ograniczenie stanowi jedynie koszt badania.

Podstępny rozwój raka jajnika, lokalizacja jajnika utrudniająca jego badanie, a także brak pewnych metod skriningowych powodują, że ponad 70% przypadków tego nowotworu diagnozowanych jest w stadiach zaawansowanych. Przeżycia 5-letnie w tej grupie wynoszą od 15 do 25%, natomiast jeżeli choroba ograniczona jest do jajnika to szanse na wyleczenie rosną do 80-95%. Biorąc pod uwagę wszystkie stadia zaawansowania raka jajnika, wyleczalność tej choroby w krajach zachodnich sięga prawie 40%. Ponieważ brak jest danych wskazujących, że aktualnie stosowane metody terapeutyczne są w stanie radykalnie poprawić wyniki leczenia raka jajnika wydaje się, że główną nadzieję należy wiązać z wykrywaniem choroby w stadium wczesnym lub jeszcze przed pojawieniem się cech złośliwości guza.

Badanie ginekologiczne. Podstawową metodą wykrywającą guzy jajnika pozostaje regularne badanie ginekologiczne. Pozwala ono stwierdzić wielkość zmiany, jej konsystencję, ruchomość, stosunek do sąsiednich narządów. Występowanie u kobiet w rok po menopauzie badalnych jajników określa się jako zespół badalnych jajników po menopauzie (PMPOS). Konieczne jest wówczas wykonanie szczegółowej diagnostyki. Jednak dokładność badania ginekologicznego zależy od wielu czynników, takich jak współpraca pacjentki podczas badania, otyłość, wypełnienie jelit i pęcherza moczowego i z tego powodu nie jest metodą dokładną, szczególnie w przypadku małych guzów jajnika.

Badania obrazowe: Ultrasonografia przezbrzuszna uzupełniona badaniem sondą dopochwową pozwala stwierdzić obecność guza, jego wymiary, określić strukturę zmiany, naciekanie narządów sąsiednich, obecność płynu i przerzutów do innych narządów jamy brzusznej. Ultrasonografia ma dużą wartość przede wszystkim u kobiet po menopauzie, u których obraz jajników charakteryzuje się stosunkowo małą różnorodnością i w związku z tym łatwiej jest go interpretować i wykrywać nawet małe zmiany patologiczne. Kobiety przed menopauzą wykazują dużą zmienność ultrasonograficznych obrazów jajnika, stąd też właściwa ich ocena często bywa utrudniona.

Ultrasonografia z zastosowaniem kolorowego badania dopplerowskiego do oceny przepływu w naczyniach guza uzupełnia ultrasonograficzne możliwości różnicowania zmian złośliwych z guzami łagodnymi.

Tomografia komputerowa uważana jest za uzupełnienie badania ultrasonograficznego, szczególnie u kobiet otyłych i z tendencją do gromadzenia gazów w jelitach. W tomografii można wykryć guzy jajnika, gdy ich średnica wynosi ok. 1 cm.

Wykorzystując badanie ultrasonograficzne i tomografię komputerową można wykonać diagnostyczną biopsję aspiracyjną cienkoigłową.

Tomografia rezonansu magnetycznego. W guzach jajnika nie przewyższa wartością diagnostyczną dobrze wykonanej tomografii komputerowej, zwłaszcza spiralnej. Wydaje się być bardzo przydatna w wykrywaniu wznowy raka jajnika.

Pewną wartość diagnostyczną w różnicowaniu miejsca, z którego wychodzi guz miednicy mniejszej, ma badanie urograficzne nerek.

Oprócz technik obrazowych wśród nieinwazyjnych metod stosowanych w wykrywaniu i różnicowaniu zmian jajnikowych znajdują się substancje wytwarzane przez komórki guza i wydalane do płynów ustrojowych (np. krwi), tzw. markery nowotworowe. Zidentyfikowano wiele substancji wytwarzanych przez komórki raka jajnika. Najczęściej oznaczane są następujące markery CA 125, CA 19-9, CA 15.3, CA 72.4, COX-1, katepsyna L, tetanektyna, TPS, CASA, TAG.

Najczęściej używanym markerem raka jajnika jest glikoproteina CA 125. Jej obecność wykazano w 80% nieśluzowych raków jajnika. CA 125 jest obecna na powierzchni prawidłowych komórek jajowodu, błony śluzowej macicy, nabłonka kanału szyjki macicy, otrzewnej, opłucnej, osierdzia i oskrzeli. Nabłonek jajnika nie wytwarza lub wytwarza CA 125 w bardzo niewielkiej ilości. Zebrane dane z wielu badań klinicznych wskazują, że stężenie CA 125 we krwi poniżej 35 jm./ml ma 97,5% zdrowych kobiet. Wartość wyższa niż 65 jm./ml spotykana jest w 76% wszystkich stopni i typów raków jajnika. Niższa wartość progowa CA 125, tj. poniżej 35 jm./ml, sugerowana jest dla kobiet po menopauzie i usunięciu macicy. Norma dla tej glikoproteiny jest także niższa, gdy używa się testów drugiej generacji (CA 125II). Zastosowanie CA 125 w przedoperacyjnej ocenie guzów jajnika wydaje się być ograniczone przez jej dużą liczbę wyników fałszywie pozytywnych i fałszywie negatywnych. Stężenie tego markera jest podwyższone w ciąży, w przypadku endometriozy, adenomiozy, mięśniaków, torbieli łagodnych jajnika, ciąży ektopowej, stanów zapalnych i w czasie miesiączki. Stany nieginekologiczne związane ze zwiększonym stężeniem CA 125 obejmują zapalenie trzustki, zapalenie jelita grubego, marskość wątroby, zapalenie otrzewnej, gruźlicę otrzewnej, stany zapalne po zabiegach chirurgicznych. Zwiększone stężenie CA 125 obserwuje się także w ponad 40% zaawansowanych nowotworów jamy brzusznej nie wywodzących się z narządu płciowego. Pomimo wielu ograniczeń CA 125 okazał się być najbardziej wartościowym markerem raka jajnika wykrytym do tej pory i jest obecnie rutynowo stosowany w monitorowaniu pacjentek z rakiem jajnika, przewidywaniu obecności przetrwałej choroby nowotworowej po zakończeniu chemioterapii i wykrywaniu wznowy procesu nowotworowego jeszcze przed pojawieniem się objawów klinicznych.

W celu bardziej dokładnego przewidywania charakteru guza jajnika, jak również w próbach testów skriningowych raka jajnika połączono dwie opisane powyżej metody diagnostyczne, tj. oznaczanie CA 125 we krwi obwodowej z ultrasonografią dopochwową. Oprócz markerów nowotworowych w wykrywaniu i diagnostyce różnicowej guzów jajnika przydatne może być oznaczanie hormonów lub ich metabolitów, jeżeli podejrzewamy, że guz może być czynny hormonalnie.

Laparoskopia ma ustaloną wartość w diagnostyce i leczeniu guzów jajnika. Jest metodą stosunkowo mało inwazyjną, pozwalającą określić lokalizację guza, charakter nowotworu, stopień zaawansowania klinicznego, pobrać materiał do badania histopatologicznego. Laparoskopowo możemy również ustalić, jak nowotwór jajnika zareagował na zastosowaną chemioterapię.

Możliwości leczenia. Guzy o charakterze czynnościowym nie wymagają interwencji chirurgicznej, z wyjątkiem pojawienia się ostrych powikłań w postaci skrętu guza, pęknięcia, krwawienia, uwięźnięcia. W takich sytuacjach niezbędny jest zabieg chirurgiczny.

Guzy nowotworowe leczy się chirurgicznie. Zabieg operacyjny w przypadku nowotworów łagodnych polega na usunięciu zmiany z pozostawieniem zdrowej części jajnika, co ma szczególne znaczenie u kobiet młodych, lub na usunięciu guzowato zmienionych przydatków. Jeżeli istnieją dodatkowe wskazania, np. współistnienie mięśniaków macicy, wykonuje się jednocześnie usunięcie macicy.

Wartościową metodą w leczeniu zmian łagodnych jajnika jest laparoskopia. Zmiany oceniane w diagnostyce przedoperacyjnej (ultrasonografia, CA 125) jako łagodne mogą być usunięte laparoskopowo. Korzyścią tej formy terapii jest mniejsza urazowość, skrócenie pobytu w szpitalu i krótsza rekonwalescencja! Szczególnie ostrożnie należy podchodzić do operacji laparoskopowych guzów jajnika ocenianych przedoperacyjnie jako łagodne u kobiet w okresie okołomenopauzalnym. Ryzyko złośliwości tak ocenionej przedoperacyjnie zmiany w tym okresie życia wynosi 3%. W razie stwierdzenia w laparoskopii cech przemawiających za złośliwością należy odstąpić od zabiegu laparoskopowego i przystąpić do tradycyjnej chirurgii. Przeciwnicy operacji laparoskopowych w zmianach złośliwych zarzucają tej metodzie przede wszystkim to, że nie spełnia zasad aseptyki onkologicznej i może przyczyniać się do rozsiewu procesu nowotworowego.

W niektórych ośrodkach w leczeniu kobiet z torbielami jajnika stosuje się nakłucie zmiany pod kontrolą ultrasonografii i aspirację jej zawartości. Metoda ta jest jednak kontrowersyjna ze względu na stosunkowo mały efekt terapeutyczny, a przy pomyłce diagnostycznej i złośliwości zmiany może przyczynić się do rozsiewu nowotworu.

Nowotwory złośliwe jajnika wymagają radykalnego usunięcia narządu rodnego łącznie z siecią i wyrostkiem robaczkowym, węzłami chłonnymi oraz ogniskami przerzutowymi, tak aby masa nowotworu pozostawiona po operacji była jak najmniejsza. Takie postępowanie określa się cytoredukcją chirurgiczną. Tylko w wybranych, szczególnych przypadkach można zastosować operację oszczędzającą narząd rodny.

W uzupełnieniu leczenia chirurgicznego stosuje się chemioterapię najczęściej dożylnie, rzadko dootrzewnowo, i(lub) radioterapię. Obecnie podstawowymi lekami w chemioterapii raka jajnika są preparaty platyny i taksany.