Stany przednowotworowe i rak szyjki macicy

Występowanie rozwój i objawy. W Polsce rak szyjki macicy zajmuje 2 miejsce pod względem częstości zachorowań na nowotwory złośliwe – po raku sutka – i stanowi 7,6% wszystkich nowotworów złośliwych u kobiet.
Zachorowalność roczna w Polsce wynosi ok. 4000 nowych przypadków, a umiera z tego powodu ok. 2000 kobiet. Szacuje się, że na świecie w ciągu roku ok. 470 000 kobiet zapada na raka szyjki macicy, a 225 000 (ponad ćwierć miliona) umiera z powodu tej choroby. W krajach rozwijających się nowotwór ten jest główną przyczyną zgonów z powodu chorób nowotworowych kobiet.
Wystąpienie raka szyjki macicy poprzedza wystąpienie swoistych zmian przednowotworowych, określanych jako śródnabłonkowa neoplazja szyjki macicy (CIN).
Częstość występowania tego typu zmian jest znacznie większa niż częstość występowania raka szyjki macicy. Znanym czynnikiem przyczynowym śródnabłonkowej neoplazji szyjki macicy (CIN) i raka inwazyjnego szyjki macicy jest przetrwała infekcja wirusem ludzkiego brodawczaka (HPV), zwłaszcza HPV o wysokim potencjale onkogennym.
Około 60-75% dorosłych ma kontakt z wirusami HPV. Większość tych infekcji przebiega w sposób łagodny czy wręcz bezobjawowy i ulega spontanicznej remisji. Niekiedy jednak układ immunologiczny nie jest w stanie zwalczyć zakażenia i u tych osób może rozwinąć się proces nowotworzenia.
Przyjmuje się, że czas, w którym zachodzi proces karcinogenezy w obrębie nabłonków szyjki macicy w wyniku zakażenia wirusem ludzkiego brodawczaka, wynosi od 5 do ok. 10 lat. Wiek inicjacji seksualnej w populacji dziewcząt w Polsce wynosi ok. 17-19 lat. Na okres ten przypada też pierwszy z dwóch szczytów epidemiologicznych infekcji HPV.
Czynnikami sprzyjającymi powstawaniu zmian przednowotworowych i raka szyjki macicy jest wczesne rozpoczęcie współżycia płciowego, częsta zmiana partnerów seksualnych, współżycie z partnerami mającymi wiele partnerek, niski poziom higieny osobistej, niski poziom wykształcenia i nieprzywiązywanie wagi do dbania o własne zdrowie. Osobnym, dużym czynnikiem ryzyka jest palenie papierosów i jednoczesne stosowanie doustnej antykoncepcji hormonalnej, a także niedobór witaminy A (retinoidów), która ma znaczenie w prawidłowym dojrzewaniu i różnicowaniu się komórek rezerwowych w fizjologicznym stanie, jakim jest proces płaskonabłonkowej metaplazji. Również osoby z osłabionym układem odpornościowym, np. zarażone wirusem HIV czy biorcy przeszczepów organów, są w większym stopniu narażone na rozwój tej choroby.
Szanse przeżycia 5 lat u chorych na raka szyjki macicy w Polsce zmniejszyły się w ciągu ostatnich 30 lat i obecnie należą do najniższych w Europie, co rzutuje na utrzymywanie się umieralności na podobnym poziomie, mimo zmniejszania się zachorowalności. Polska i Finlandia miały w latach pięćdziesiątych podobną umieralność z powodu raka szyjki macicy. Obecnie umieralność w Polsce należy do najwyższych w Europie, w Finlandii – do najniższych. Obniżenie umieralności na raka szyjki macicy w Finlandii nastąpiło w wyniku wprowadzenia populacyjnych badań przesiewowych (skriningowych). Udowodniono, że badania te mogą obniżyć umieralność na raka szyjki macicy o 80%. Stąd systematyczne coroczne badanie cytologiczne i kolposkopowe powinno być obowiązkiem każdej kobiety. Należy podkreślić, że wyjątkowa dostępność szyjki macicy do oceny lekarskiej, tj. kolposkopowo-cytologicznej oraz wieloetapowy i długi w czasie proces karcinogenezy od dysplazji do raka inwazyjnego, umożliwia wykrywanie i skuteczne obniżenie współczynnika umieralności z powodu tego nowotworu.
Możliwości wykrywania. Podstawowymi metodami stosowanymi do wykrywania stanów przednowotworowych i wczesnych postaci, tj. zmian niewidocznych gołym okiem, są badania cytologiczne i kolposkopowe. Te dwa badania wykonane łącznie pozwalają na trafne rozpoznanie tych stanów w 98% przypadków. Niekiedy do diagnostyki nabłonka kanału szyjki można zastosować jeszcze tzw. badanie mikrokolpohisteroskopowe. Ostatecznie rozpoznanie ustala się dopiero na podstawie badania histologicznego wycinka pobranego pod kontrolą kolposkopu lub mikrokolpohisteroskopu i wyskrobin z kanału szyjki. Wynik badania histologicznego jest podstawą do zastosowania odpowiedniego leczenia. Istnieje także możliwość prawie we wszystkich większych miastach Polski diagnostyki zakażenia wirusem ludzkiego brodawczaka, uważanego dzisiaj za główny czynnik ryzyka rozwoju procesu nowotworowego w obrębie szyjki macicy.

Możliwości zapobiegania i leczenia. Zmiany o charakterze małego i średniego stopnia nie są stabilne, gdyż w 30-60% przypadków ulegają samoistnej remisji. Dlatego, zwłaszcza u kobiet młodych pragnących jeszcze rodzić, zwykle obserwujemy te zmiany przez kilka miesięcy, stosując w uzasadnionych przypadkach miejscowe leczenie przeciwzapalne, a u kobiet po okresie klimakterycznym miejscową terapię preparatami estrogenowymi. Brak remisji tych zmian po kilku miesiącach obserwacji uzasadnia zastosowanie bardziej radykalnego leczenia chirurgicznego, ale ciągle jeszcze oszczędzającego macicę.
Można wówczas rozważyć zastosowanie technik miejscowej destrukcji tkanek (kriokoagulacja lub waporyzacja laserem CO2) lub wycięcie zmiany pętlą elektryczną o wysokiej częstotliwości (LLETZ). Stosując techniki destrukcji tkanki, nie otrzymujemy materiału pooperacyjnego do oceny histologicznej, stąd obowiązują tu specjalne rygory kwalifikacji, tj.:
●  Ginekolog powinien biegle posługiwać się badaniem kolposkopowym.
●  Musi być wykonane badanie histologiczne wycinka pobranego pod kontrolą kolposkopu, potwierdzające, że zmiany dysplastyczne są małego lub średniego stopnia. Wynik badania histologicznego wyskrobin z kanału szyjki musi być negatywny.
●  Musi być 100% pewności, że pacjentka po takim zabiegu będzie systematycznie uczęszczać na kontrolne badanie cytologiczno-kolposkopowe.
W razie stwierdzenia zmian dysplastycznych dużego stopnia podstawowym zabiegiem operacyjnym jest konizacja szyjki macicy. Macicę wycina się jedynie wówczas, gdy oprócz zmian dysplastycznych dużego stopnia są inne wskazania do wykonania tego zabiegu. W raku szyjki z wczesną inwazją, tj. niewidocznym jeszcze gołym okiem u kobiet pragnących jeszcze rodzić, można stosować zabiegi operacyjne pozwalające na zachowanie macicy i możliwości prokreacji. W przypadku nowotworów złośliwych bardziej zaawansowanych, tj. do stopnia klinicznego IIA, stosujemy zwykle radykalne usunięcie macicy wraz z węzłami chłonnymi miednicy mniejszej, a niekiedy także okołoaortalnymi. Niekiedy leczenie operacyjne jest uzupełniane radioterapią skojarzoną z chemioterapią.
W raku szyjki macicy jeszcze bardziej zaawansowanym, tj. gdy nowotwór nacieka przymacicza i dochodzi do kości miednicy mniejszej, zwykle leczenie rozpoczyna się od radioterapii. Rokowanie, tj. 5-letnie przeżycie, zależy od zaawansowania procesu nowotworowego. W I stopniu zaawansowania klinicznego 5-letnie przeżycie dotyczy ponad 70% leczonych, w II stopniu – 50-65%, a w nowotworach bardziej zaawansowanych odsetek wyleczonych jest niższy.

Prof. dr hab. med. Antoni Basta, Dr n. med. Andrzej Szczudrawa, Dr n. med. Kazimierz Pityński

Fragment pochodzi z książki

Fragment publikacji „Domowy poradnik medyczny” pod redakcją Kazimierza Janickiego. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2011

Komentarze (0)

Dodaj swój komentarz

Żeby dodać komentarz, musisz się zalogować lub zarejestrować