Choroba uchyłkowa jelita grubego

Dobrodziejstwa naszego wieku: białe pieczywo wyrabiane z czystej mąki (pozbawionej błonnika – obecnego w mące z pełnego ziarna) oraz zamrażanie i chemiczna konserwacja żywności doprowadziły do wzrostu spożycia tłuszczów, cukrów i białek oraz dramatycznie niskiej konsumpcji włókna pokarmowego. Dieta bogatobłonnikowa warunkuje powstawanie stolca o dużej objętości, który jest stosunkowo łatwo przemieszczany przez jelito dzięki ruchom perystaltycznym. W diecie ubogobłonnikowej powstaje natomiast stolec twardy, zbity, do którego przemieszczenia potrzebne są nasilone skurcze ściany jelita. W rezultacie dochodzi do przerostu, stanowiące środkową warstwę ściany jelita, błony mięśniowej. Jednocześnie, na skutek wzrostu ciśnienia w świetle jelita, błona śluzowa w miejscach najmniejszego oporu (np. w miejscach wnikania naczyń krwionośnych zaopatrujących jelito) jest wypychana poza położoną zewnętrznie od niej błonę mięśniową. W ten sposób tworzą się uchyłki jelita.

Poza wymienionymi uprzednio czynnikami środowiskowymi, istotny wpływ na powstawanie uchyłków ma wiek. Wiąże się z nim zarówno dłuższy czas ekspozycji na nieprawidłową dietę, jak i postępujące zmiany w tkance łącznej: tzw. hiperelastoza oraz zaburzenia tworzenia, stanowiącego materiał budulcowy, kolagenu. W rezultacie dochodzi do utraty napięcia i zmian elastyczności ściany jelita. Uchyłki jelita grubego są więc przepuklinami błony śluzowej jelita poprzez błonę mięśniową. Są to tzw. uchyłki rzekome, ponieważ uwypukleniu ulega tylko jedna, a nie wszystkie, warstwy jelita. Uchyłki tworzą się najczęściej w okrężnicy esowatej, ponieważ ma ona najwęższe światło i występuje tam największy wzrost ciśnienia, spowodowany szczególnie nasilonymi skurczami jelita. Odmienny obraz choroby obserwuje się u Azjatów, u których stosunkowo często uchyłki występują w prawej połowie okrężnicy.

Objawy choroby uchyłkowej jelita grubego są wynikiem wzmożonego napięcia ściany jelita oraz wzrostu ciśnienia w jego świetle. Zwykle są to niecharakterystyczne pobolewania brzucha, skurcze, wzdęcia, zaparcia, względnie zaparcia naprzemiennie z biegunką. Niekiedy dochodzi do zatrzymania gazów i stolca, co może nasuwać podejrzenie niedrożności przewodu pokarmowego. Jednakże w około 70-80% przypadków uchyłki jelita grubego nie dają objawów i są wykrywane przypadkowo podczas badań wykonywanych z innych wskazań. W tym przypadku nie mówimy o chorobie uchyłkowej, lecz o uchyłkowatości okrężnicy.

Diagnostyka choroby uchyłkowej jelita grubego opiera się na badaniach obrazowych oraz endoskopowej ocenie światła jelita. Zarówno endoskopia jak i wlew kontrastowy jelita grubego są jednak przeciwwskazane u chorych z podejrzeniem ostrego zapalenia uchyłków. W takiej sytuacji pomocna jest tomografia komputerowa jamy brzusznej i miednicy mniejszej, a także ultrasonografia. Umożliwiają one nieinwazyjną ocenę obecności ewentualnych powikłań choroby uchyłkowej jelita, do których należą m.in. krwawienie, perforacja ściany jelita, przetoki, ropnie.

Niepowikłaną chorobę uchyłkową leczy się poprzez zmianę nawyków żywieniowych. Szczególny nacisk należy położyć na zwiększenie w codziennej diecie ilości warzyw i owoców. Zaleca się również dodawanie do posiłków otrąb zbożowych: początkowo 1-2 łyżki stołowe dziennie, stopniowo zwiększając tę ilość do 5-6 łyżek na dzień. Równocześnie należy ograniczyć spożycie tłuszczów oraz zwiększyć objętość wypijanych płynów.

Dodatkowo stosuje się leki rozkurczowe (drotaweryna) oraz przeciwcholinergiczne, które zmniejszają czynność skurczową jelita. Ich skuteczność jednak nie została do końca potwierdzona.

O ile sama uchyłkowatość jelita grubego nie wymaga specjalistycznego postępowania terapeutycznego, o tyle powikłania choroby uchyłkowej mogą być bardzo poważne i niosą za sobą konieczność szczegółowej diagnostyki i leczenia.

Ostre zapalenie uchyłków. Jest to najczęstsze powikłanie choroby schyłkowej. Występuje u 10-25% pacjentów. Większość z nich uskarża się na silne bóle, umiejscowione najczęściej w dolnym lewym kwadrancie brzucha. Może im towarzyszyć gorączka, zaparcie lub biegunka. Zmieniony zapalnie uchyłek może ulec perforacji. Najczęściej dochodzi do mikroperforacji, która skutkuje przedostaniem się bakterii poza światło jelita i okołojelitowym szerzeniem się stanu zapalnego. U chorego można wówczas stwierdzić palpacyjnie guz, obronę mięśniową i objaw Blumberga, czyli bolesność w prawym dole biodrowym przy zwalnianiu ucisku brzucha. Wymienione symptomy świadczą o zapaleniu otrzewnej. W badaniach laboratoryjnych podwyższone są wykładniki stanu zapalnego: ilość leukocytów, OB i białka ostrej fazy. W leczeniu stosuje się antybiotyki o szerokim spektrum działania (najczęściej ciprofloksacyna z metronidazolem, albo cefalosporyny III generacji), ścisłą dietę i leżenie w łóżku. W prostym, niepowikłanym zapaleniu uchyłków może wystarczyć wprowadzenie diety płynnej, ubogoresztkowej (budynie, kleiki, kisiele, kompoty, drobne kasze) oraz antybiotykoterapia.

Wolna perforacja, czyli przedziurawienie uchyłka, ropień śródbrzuszny, zwężenia jelita i niedrożność to powikłania, które wymagają interwencji chirurgicznej. Najczęściej wykonuje się operację metodą Hartmanna. W pierwszym etapie usuwany jest zmieniony fragment jelita z wytworzeniem kolostomii – sztucznego odbytu w powłokach brzusznych. Następnie, po kilku miesiącach, stomia jest zamykana, a ciągłość przewodu pokarmowego odtwarza się poprzez połączenie jelita koniec do końca.

W przypadku małych ropni śródbrzusznych o średnicy poniżej 4 cm można rozważyć prowadzenie terapii zachowawczej, tj. antybiotykoterapii. Może ona skutkować resorbcją ropnia, co należy jednak koniecznie potwierdzić w tomografii komputerowej, wykonanej po 5-7 dniach leczenia.

Krwotok z uchyłka ustaje samoistnie w 80% przypadków. Jednakże przy znacznej utracie krwi, konieczne staje się endoskopowe tamowanie krwawienia. Skuteczność takiego postępowania wynosi około 90%. Pozostali chorzy, z utrzymującym się bądź nawracającym krwawieniem, wymagają interwencji chirurgicznej.

Przetoki to niefizjologiczne połączenia pomiędzy jelitem a sąsiadującymi narządami, np. pęcherzem moczowym, pochwą, inną pętlą jelita. W zależności od rodzaju przetoki, obserwuje się wówczas patologiczny wyciek z pochwy, wydostawanie się gazu z pęcherza moczowego lub jego nawracające infekcje. W badaniach kontrastowych nie zawsze udaje się zobrazować wrota przetoki. Również badania endoskopowe nie są przydatne w tej sytuacji. W celu potwierdzenia obecności przetoki do pęcherza moczowego można natomiast zastosować prosty zabieg: chory przez kilka dni przyjmuje doustny preparat węgla (carbo medicinalis). Jeśli doszło do powstania przetoki jelitowo-pęcherzowej, prowadzona przez kilka kolejnych dni seryjna analiza moczu może wykazać obecność kryształków węgla.

U 70% chorych, którzy przebyli niepowikłane zapalenie uchyłków, będzie to jedyny taki epizod w ich życiu. Jednak powtórne pojawienie się stan zapalnego uchyłków wskazuje na ryzyko występowania kolejnych nawrotów. Nawrotowe zapalenie uchyłków dotyczy aż 50% chorych, u których to schorzenie wystąpiło częściej niż jeden raz. Taka sytuacja jest wskazaniem do planowego leczenia chirurgicznego.