Zamknij [X]
INFORMACJA DOTYCZĄCA POLITYKI PLIKÓW COOKIES:
W celu zapewnienia wysokiej jakości świadczonych przez nas usług, nasz portal internetowy wykorzystuje informacje przechowywane w przeglądarce internetowej w formie tzw. „cookies”. Poruszając się po naszej stronie internetowej wyrażasz zgodę na wykorzystywanie przez nas „cookies”. Informacje o przechowywaniu „cookies”, warunkach ich przechowywania i uzyskiwania dostępu do nich znajdują się w Polityce Prywatności.
logo
Zarejestruj | Przypomnij hasło
Login:
Hasło:
Wielkość czcionki: A A ADodano: 2009-01-21 

Choroba refluksowa u dzieci - co to jest refluks, jak postępować, kiedy wymaga leczenia?

Podziel się
lek. med. Grażyna Słodek
pediatra

Refluks żołądkowo-przełykowy (GER) to mimowolne cofanie się treści żołądkowej do przełyku, a choroba refluksowa (GERD) to zaburzenie wynikające z nieprawidłowego miejscowego lub ogólnoustrojowego wpływu GER.

Cofaniu się pokarmu do przełyku i jego niekorzystnemu działaniu zapobiega bariera antyrefluksowa. Tworzą ją struktury anatomiczne i czynnościowe dolnej części przełyku. W zależności od wieku dziecka, strefa czynnościowego wzmożonego ciśnienia obejmuje odcinek 2-5 cm.

Objawy refluksu żołądkowo-przełykowego pojawiają się, gdy błona śluzowa pokrywająca przełyk w zbyt długim czasie wchodzi w kontakt ze zbyt dużą ilością soku żołądkowego.

Sok żołądkowy zawiera kwas solny, enzymy trawienne i wiele innych, uszkadzających przełyk, składników. Dlatego w miejscu połączenia przełyku z żołądkiem znajduje się mięsień, który w normalnych warunkach rozluźnia się i przepuszcza pokarm do żołądka, a później kurczy się i nie pozwala na cofanie się kwaśnej treści żołądkowej do przełyku. Mięsień ten to dolny zwieracz przełyku.

Starsze dziecko będzie określało dolegliwości związane z GER jako zgagę, kwaśne odbijania, nadkwasotę, dyspepsję, ból w nadbrzuszu. Wielu chorych relacjonuje te dolegliwości jako uczucie piekącego bólu za mostkiem, przemieszczającego się w kierunku szyi i gardła. Z reguły towarzyszy temu wrażenie cofania się połkniętego pokarmu do ust z pozostawaniem kwaśnego i gorzkiego smaku. Objawy te mogą utrzymywać się nawet do 2 godzin i z reguły nasilają się po posiłku i w pozycji leżącej. Wielu pacjentów odczuwa ulgę w postawie wyprostnej lub po przyjęciu środków zobojętniających kwas solny.

Objawy refluksu nie są związane z wysiłkiem fizycznym. Mogą natomiast występować, jeśli aktywność fizyczna ma miejsce po jednorazowym spożyciu dużej ilości pokarmu.

Pewne rodzaje pokarmów i napojów nasilają objawy refleksu. Są to:
- czekolada,
- potrawy smażone i tłuste,
- kawa,
- napoje alkoholowe (wcale nie tak rzadko używane prze młodzież).

Również palenie tytoniu powoduje zaburzenia w funkcjonowaniu dolnego zwieracza przełyku. Dodatkowo, tytoń hamuje wydzielanie śliny, która jest ważnym czynnikiem neutralizującym kwas solny.

Objawy refluksu nasila też otyłość.

Refluks żołądkowo-przełykowy jest częstą chorobą. Także u dzieci objawy GER występują częściej niż dotychczas sądzono. Refluks może powodować nawracające wymioty, a także kaszel i inne problemy ze strony układu oddechowego.

Cofanie pokarmu do przełyku po posiłkach jest zjawiskiem fizjologicznym - zdarza się w czasie odbijania gazów z żołądka, w wyniku odruchowego rozkurczu dolnego zwieracza przełyku. Sprzyja mu również niskie ciśnienie zwieracza oraz opóźnione opróżnianie żołądka, czyli długie zaleganie w nim pokarmu.

W pierwszym roku życia, między 2. a 8. miesiącem ulewa około 50% niemowląt, a między 10. a 12. miesiącem - już tylko 5%, co dowodzi, że w miarę wzrastania dojrzewają mechanizmy zapobiegające refluksowi.

U noworodka, ze względu na odmienną budowę połączenia przełykowo-żołądkowego, nie funkcjonuje prawidłowy mechanizm zapobiegający cofaniu się pokarmu z żołądka do przełyku. Ponadto, ze względu na intensywny wzrost i przyrost masy ciała, noworodki i niemowlęta spożywają duże ilości pokarmu w stosunku do masy ciała. Ich żołądek jest natomiast niedojrzały pod względem czynnościowym, a dwunastnica ma fizjologicznie słabą motorykę - stąd zaleganie pokarmu w żołądku. Ulewaniu sprzyja dodatkowo pozycja leżąca niemowlęcia, ułatwiająca powrót treści żołądkowej do przełyku.

Refluks jest częsty w pierwszych miesiącach życia, ale z wiekiem ustępuje. Jeśli nie powoduje zaburzeń rozwoju dziecka (brak przyrostu masy ciała) oraz nawracających zapaleń płuc, nie wymaga leczenia. Diagnostyki i leczenia wymagają natomiast te dzieci z GER, u których choroba zaburza prawidłowy rozwój i/lub powoduje powikłania ze strony układu oddechowego i nerwowego.

Jak rozpoznać refluks?

Zasadnicze znaczenie ma wywiad. Główne objawy choroby u niemowląt i starszych dzieci wymieniono powyżej. Jeszcze raz przypomnę, że przy refluksie przemijającym u niemowląt nie występują zaburzenia rozwoju ani anemia.

Alarmującymi objawami, wskazującymi na patologiczny GER, są:
- wymioty o nagłym początku, chlustające, uporczywe,
- zaburzenia połykania,
- zahamowanie rozwoju somatycznego,
- niedokrwistość.

Niekiedy choroba refluksowa ma przebieg skryty, a objawy są nietypowe:
- niejasnego pochodzenia, nawracające zapalenia oskrzeli, uszu, płuc, krtani,
- napady astmy, która nie poddaje się typowemu leczeniu,
- prężenia, drgawki.

Szczególnie niebezpieczne są bezdechy ze zmianą zabarwienia skóry (sinica, bladość), zaliczane do tzw. „zdarzeń zagrażających życiu". Pojawiają się one zwykle w pierwszych 2 miesiącach życia.

Za patologicznym GER przemawia również pojawienie się wymiotów i ulewań u niemowląt powyżej 6. miesiąca życia (jeśli uprzednio nie występowały) lub ich nawrót po okresie poprawy.

W badaniu fizykalnym dziecka zazwyczaj nie ma typowych dla GER objawów (poza wymienionymi już zaburzeniami rozwoju). Rzadko spotyka się ubytki szkliwa, będące efektem oddziaływania kwaśnej treści żołądkowej na zęby oraz zgięciowe ułożenie szyi (zespół Sandifera), które służy zmniejszeniu napięcia zmienionego zapalnie przełyku.

Po wykluczeniu chorób ogólnoustrojowych, powodujących wyżej wymienione objawy, należy wykonać badania potwierdzające GER.

Najlepszą metodą wykrywania choroby refluksowej jest pH-metria. Jej wykonanie nie jest konieczne w przypadku przemijającego refluksu u niemowląt, ale ma duże znaczenie dla oceny refluksu utajonego oraz refluksu jako przyczyny astmy i nawracających zapaleń dróg oddechowych.

Badanie polega na całodobowym monitorowaniu odczynu przełyku (na wysokości około 4-5 cm powyżej wejścia do żołądka) za pomocą specjalnej cieniutkiej sondy. Dziecko ma ją założoną przez całą dobę, wykonując wszystkie typowe czynności dnia codziennego oraz przyjmując płyny i pokarmy. Specjalne urządzenie elektroniczne podłączone do sondy rejestruje odczyn w miejscu jej umieszczenia. Po zakończeniu badania analizuje się zapis za pomocą odpowiedniego programu komputerowego i stawia rozpoznanie.

Na podstawie powyższego opisu mogłoby się wydawać, że „dziecko nie jest w stanie znieść takiego badania". W praktyce nie jest ono jednak wcale uciążliwe.

W wybranych przypadkach wykonuje się też scyntygrafię, czyli badanie izotopowe okolicy wpustu żołądka, oraz badanie endoskopowe błony śluzowej przełyku i wpustu.

Postępowanie lecznicze u dzieci poniżej 2. roku życia

U niemowląt, z uwagi na proces dojrzewania mechanizmów antyrefluksowych, stosuje się tzw. zasadę stopniowego wzmacniania terapii.

Po upewnieniu się (na podstawie wywiadu i badania), że nie występuje GER patologiczny, należy pouczyć rodziców o konieczności układania dziecka po karmieniu w pozycji półsiedzącej oraz zasugerować zagęszczanie mieszanek (są już dostępne mieszanki mleczne antyrefluksowe, oznaczone symbolem AR).

W uzasadnionych przypadkach lekarz zastosuje leki poprawiające motorykę przełyku i żołądka oraz wzmacniające napięcie dolnego zwieracza przełyku.

U dzieci po okresie niemowlęcym, a przed ukończeniem 2 roku życia, po wcześniejszym potwierdzeniu celowości takiego leczenia badaniami dodatkowymi, stosuje się leki zmniejszające wydzielanie soku żołądkowego.

Leczenie operacyjne refluksu stosuje się w tej grupie wiekowej w przypadku:
- wyraźnej oporności choroby refluksowej na leczenie farmakologiczne,
- wspomnianych powyżej objawów zagrażających życiu,
- nasilonych objawów ze strony układu oddechowego,
- zmian w przełyku - owrzodzenia, zwłóknienie.
W praktyce wskazania do leczenia operacyjnego w tym wieku występują jednak rzadko.

Postępowanie lecznicze u dzieci powyżej 2. roku życia

U dzieci w tej grupie wiekowej mechanizmy antyrefluksowe są wystarczająco dojrzale. Dziecko zjada mniejsze posiłki w przeliczeniu na masę ciała, a postawa ciała jest spionizowana. Wszystko to sprzyja lepszemu oczyszczaniu przełyku, a więc nie ma już zjawiska przemijającego, fizjologicznego refluksu.

Dlatego w każdym przypadku, gdy pojawiają się opisane wyżej objawy kliniczne refluksu, dziecko wymaga specjalistycznego badania i wdrożenia leczenia farmakologicznego - tak jak u dorosłych.

Również w tej grupie wiekowej obowiązuje zasada stopniowego wzmacniania kuracji - kolejno: zmiana stylu życia (odpowiednia dieta, rezygnacja z używek, późnych posiłków, zastosowanie wyższego ułożenia w czasie snu), przyjmowanie leków zobojętniających kwas solny, leków przyspieszających opróżnianie żołądka aż wreszcie - środków zmniejszających wydzielanie soku żołądkowego.

Coraz więcej zwolenników ma jednak wśród lekarzy „teoria schodząca", w której po rozpoznaniu choroby refluksowej leczenie rozpoczyna się od mocnych środków podawanych przez okres 2-4 tygodni.

Brak poprawy po leczeniu wstępnym jest wskazaniem do dalszej diagnostyki i modyfikacji terapii w zależności od potrzeb.

Częściej niż w młodszej grupie wiekowej zachodzi też konieczność leczenia operacyjnego choroby refluksowej - z powodzeniem stosuje się tu metodę laparoskopową.

 

Trawienie

 






wstecz strona główna drukuj przeslij znajomemu zadaj pytanie
Regulamin Blog Rozmowy forumzdrowia.pl Reklama Polityka prywatności Kontakt FAQ Mapa strony Partnerzy Copyright O nas Ustaw jako startową
© 2007-2010 Wydawnictwo Lekarskie PZWL
Informacje publikowane w serwisie mają charakter edukacyjny i żaden z zamieszczonych materiałów nie zastąpi wizyty u specjalisty. Wydawca oraz autorzy nie ponoszą odpowiedzialności za następstwa niewłaściwego zastosowania prezentowanych treści.
ISSN 2083-7860