Złamania kości

Prof. dr hab. med. Tadeusz Niedźwiedzki

Kość jest narządem przystosowanym do zadań podpórczych i pracy mechanicznej. Charakteryzuje się dużą wytrzymałością na działanie czynników mechanicznych. Jej wytrzymałość jednak zmienia się wraz z wiekiem. U dzieci kość jest bardziej sprężysta, natomiast w wieku podeszłym bardziej krucha.

Złamanie jest to przerwanie ciągłości kości pod wpływem działania urazu, którego siła przekracza granice wytrzymałości mechanicznej niezmienionej tkanki kostnej. Powstaje w wyniku bezpośredniego lub pośredniego działania urazu.

 

Na skutek urazu bezpośredniego, w którym siła działa na daną kość, powstają złamania poprzeczne lub z wolnym odłamem w kształcie klina, np. złamanie kości łokciowej przy uderzeniu w czasie zasłaniania się przed ciosem, uderzenie w podudzie zderzakiem samochodu.

 

Wskutek urazu pośredniego złamanie powstaje z dala od miejsca zadziałania siły. Występują tu: złamania awulsyjne w wyniku pociągania, np. złamania rzepki przy potknięciu się, skośne w wyniku zginania, spiralne przy skręcaniu, np. złamania narciarskie. Złamania te powstają najczęściej w obrębie trzonów kości długich. Złamania ze zgniecenia występują w kościach zbudowanych z istoty gąbczastej, takich jak trzony kręgowe oraz nasady kości długich, np. złamanie trzonów kręgowych przy upadku z wysokości na pośladki lub stopy.

 

W obrębie złamań wyróżniamy złamania otwarte z rozerwaniem skóry i widocznym w dnie złamaniem oraz złamania zamknięte z zachowaniem ciągłości skóry nad złamaniem.

 

U dzieci rozwój układu kostnego nie jest jeszcze całkowicie zakończony, istnieje wielka elastyczność tkanek dziecięcych. Występuje chrząstka nasadowa, która amortyzuje siłę urazu. Okostna jest gruba, bogato unaczyniona, a ponadto istnieje znaczna plastyczność procesów naprawy. Pomimo to u dzieci - podobnie jak u dorosłych - spotykamy wszystkie postacie i typy złamań, przy czym złamania kompresyjne przybierają postać złamania tzw. zielonej gałązki. Jest to złamanie podokostnowe charakterystyczne dla wieku dziecięcego.

 

W obrębie zmienionego chorobowo kośćca stwierdzane są złamania pod wpływem błahego urazu, jakby samoistnie. Są to złamania patologiczne.

 

 

Złamanie obojczyka

Powstaje najczęściej z urazu pośredniego w wyniku upadku na wyciągniętą rękę czy na bark. Pojawiają się bolesność i obrzęk w miejscu złamania, trudności w unoszeniu kończyny. Złamanie występuje najczęściej w miejscu wygięcia obojczyka do przodu.

 

Rzadko mogą mu towarzyszyć uszkodzenia splotu barkowego i tętnicy podobojczykowej. Postępowanie po wypadku to dobre unieruchomienie, zapobiegające przesuwaniu odłamów oraz znoszące ból w miejscu złamania. Polega ono na podwieszeniu kończyny na temblaku lub dobandażowaniu kończyny zgiętej w łokciu do tułowia.

 

W złamaniach łopatki postępujemy podobnie. Unieruchomienie to pozostawiamy aż do wykonania zdjęcia rentgenowskiego uszkodzonego miejsca.

 

Leczenie. Przede wszystkim stosowane jest leczenie zachowawcze: opatrunek ósemkowy (plecakowy) utrzymany przez 4-5 tygodni.

 

 

Złamanie łopatki

Powstaje najczęściej w wyniku wypadków komunikacyjnych na skutek urazu bezpośredniego. Występować może złamanie trzonu, szyjki, panewki oraz wyrostków: kruczego i barkowego. Towarzyszyć może złamanie obojczyka, zwichnięcie stawu ramiennego, porażenie nerwu pachowego czy nadłopatkowego. Ponieważ łopatka jest otoczona duża masą mięśniową, jej złamania rzadko ulegają przemieszczeniu, z wyjątkiem złamań szyjki i wyrostków.

 

Leczenie. W złamaniach trzonu jest z reguły zachowawcze. Do leczenia operacyjnego kwalifikują się: złamanie szyjki z przemieszczeniem, złamanie stawowe z przemieszczeniem oraz złamania wyrostków.

 

Leczenie zachowawcze polega na nałożeniu opatrunku Desaulta lub chusty trójkątnej do czasu ustąpienia dolegliwości.

 

 

Złamanie mostka

Powstaje najczęściej w wyniku wypadków komunikacyjnych, uderzenia klatką piersiową o kierownicę lub w wyniku urazów zmiażdżeniowych. Najczęściej są to złamania trzonu mostka, w większości bez przemieszczenia. Złamania mostka występują w wyniku urazu o dużej sile. Jest to uraz ciężki, który może spowodować uszkodzenia narządów wewnętrznych klatki piersiowej.

 

Rozpoznanie złamania ustalane jest na podstawie zdjęcia rentgenowskiego klatki piersiowej.

 

Leczenie. Chorzy wymagają obserwacji w warunkach szpitalnych, również w kierunku stłuczenia serca. Złamania z przemieszczeniem do śródpiersia kwalifikują się do leczenia operacyjnego, nastawienia złamania i zespolenia odłamów.

 

 

Złamanie kości ramiennej

Złamanie może wystąpić w części bliższej (w obrębie głowy i szyjki ramieniowej), w części środkowej oraz w okolicy stawu łokciowego.

 

Złamania bliższego końca kości ramiennej. Występują często u starszych osób. Znajdują się na trzecim miejscu po złamaniu kości promieniowej i szyjki kości udowej. Do złamań dochodzi przy upadku na wyciągniętą obronnie rękę. Występują wówczas ból i obrzęk barku, trudności w wykonywaniu ruchów.

 

Pierwsza pomoc. Postępowaniem z wyboru na miejscu złamania jest unieruchomienie kończyny, najlepiej przez przybandażowanie do klatki piersiowej lub unieruchomienie na szynie Kramera.

 

Leczenie. Najczęściej zachowawcze i ambulatoryjne.

 

Złamania części środkowej (trzonu). Zdarzają się u osób dorosłych, po urazie bezpośrednim. Są to złamania wieloodłamowe lub po urazie pośrednim, przy upadku na zrotowaną kończynę.

 

Rozpoznanie jest łatwe, występują bowiem ból, obrzęk i deformacje ramienia. Niekiedy złamaniom tym może towarzyszyć uszkodzenie nerwu promieniowego, charakteryzujące się brakiem czynnego wyprostu nadgarstka i stawów śródręczno-palcowych oraz zaburzenie czucia po grzbietowej stronie palców.

 

Pierwsza pomoc. Przy udzielaniu pierwszej pomocy należy zwrócić uwagę na ruchy nadgarstka i palców rąk oraz dobre unieruchomienie odłamów za pomocą szyny Kramera czy przybandażowania kończyny do klatki piersiowej przy zgiętym stawie łokciowym.

 

Leczenie. Złamanie to najczęściej wymaga leczenia operacyjnego.

 

Złamania w pobliżu stawu łokciowego. Występują najczęściej u dzieci. Stanowią one 60% wszystkich urazów tej okolicy u dzieci. Zarówno złamanie, jak i duży krwiak prowadzić mogą do zaburzeń krążenia krwi. Przy długo trwającym zaburzeniu krążenia wystąpić może przykurcz niedokrwienny prowadzący do ciężkiego kalectwa.

 

Pierwsza pomoc. W postępowaniu należy zwrócić uwagę na silną bolesność, obrzęk i zasinienie palców oraz zaburzenie osi stawu łokciowego. Po dobrym unieruchomieniu odłamów na szynie, przybandażowaniu kończyny do tułowia konieczny jest szybki kontakt z lekarzem specjalistą. U dorosłych najczęściej stwierdza się złamania śródstawowe, wymagające leczenia operacyjnego z anatomicznym odtworzeniem powierzchni stawowej.

 

 

Złamania kości przedramienia

Złamaniu ulec mogą obie kości lub każda z osobna. Towarzyszyć im może zwichnięcie jednej kości w stawie łokciowym lub nadgarstkowym.

 

Złamanie obu kości przedramienia powstaje przy urazie bezpośrednim lub podczas upadku na wyciągniętą i zrotowaną kończynę.

 

Stanowi ono trudny problem leczniczy i najczęściej wymaga leczenia operacyjnego. W obrębie przedramienia często spotykamy złamania kości promieniowej w odcinku dalszym, nazwane złamaniem w miejscu typowym lub złamaniem Collesa. Charakteryzuje się bagnetowatym ustawieniem nadgarstka, bolesnością i obrzękiem tej okolicy.

 

Leczenie. Złamania kości przedramienia wymagają anatomicznego nastawienia odłamów, co jest możliwe przy leczeniu operacyjnym.

 

 

Złamania kości nadgarstka

W obrębie nadgarstka złamaniu ulega najczęściej kość łódkowata, natomiast wśród zwichnięć dominuje zwichnięcie kości półksiężycowatej lub zwichnięcie nadgarstka wokół kości półksiężycowatej. Złamanie kości łódkowatej powstaje przy upadku na wyprostowaną dłoń. Jest trudne do rozpoznania bezpośrednio po urazie, nawet na podstawie rutynowego zdjęcia rentgenowskiego.

 

Objawy. Na złamanie wskazują ból i obrzęk u podstawy kciuka, ból przy prostowaniu nadgarstka. Złamanie bez przemieszczenia wymaga długotrwałego unieruchomienia nadgarstka w opatrunku gipsowym.

 

Leczenie. Złamania z przemieszczeniem wymagają leczenia operacyjnego. Nie rozpoznane złamanie grozi stawem rzekomym i szybkimi zmianami zwyrodnieniowymi.

 

 

Złamania kości śródręcza i palców ręki

Występują z urazu bezpośredniego, np. na skutek przygniecenia ciężkimi przedmiotami, przyciśnięcia drzwiami, przy uderzeniach bokserskich, podczas bójki.

 

Objawy: występuje ból, zasinienie, obrzęk, niekiedy zniekształcenie palca.

 

Leczenie. Złamania te wymagają leczenia operacyjnego i szybkiego leczenia rehabilitacyjnego w celu zachowania sprawności ręki. Złamania bez przemieszczenia można leczyć zachowawczo unieruchomieniem w opatrunku gipsowym.

 

 

Złamania żeber

Występują częściej u osób starszych wskutek uderzenia czy upadku na wystający przedmiot. U osób młodszych częściej na skutek zgniecenia.

 

Leczenie. W złamaniach izolowanych bez uszkodzenia płuc i naczyń międzyżebrowych stosowane są środki przeciwbólowe oraz szybkie uruchomienie chorych jako zapobieganie zapaleniu płuc. Nie należy stosować bandaży unieruchamiających klatkę piersiową. U osób obłożnie chorych dodatkowo leżenie w pozycji półsiedzącej ze stosowaniem kilka razy dziennie gimnastyki oddechowej. W razie uszkodzenia płuca z następową odmą może występować dotkliwy ból w miejscu złamania, nasilający się przy oddychaniu, z ograniczeniem ruchów klatki piersiowej po stronie uszkodzonej. Osoby z tego typu zmianami wymagają pilnego leczenia szpitalnego z drenażem klatki piersiowej.

 

Czasem może wystąpić odma podskórna, niekiedy słyszalne są trzeszczenia świadczące o skaleczeniu płuca i gromadzeniu się powietrza pod skórą. Chorych należy niezwłocznie skierować do szpitala.

 

 

Złamania miednicy

Są to ciężkie obrażenia, które występują na skutek przygniecenia ciężkimi przedmiotami, gruzem, upadku z wysokości, przejechania. Towarzyszyć im mogą uszkodzenia narządów wewnątrz jamy brzusznej, pęcherza, cewki moczowej. Obserwuje się również obrażenia głowy, klatki piersiowej oraz kończyn. W ciężkich obrażeniach przebiegających z masywnym krwawieniem stan chorego jest ciężki i wymaga leczenia przeciwwstrząsowego oraz niezwłocznego transportu do szpitala, najlepiej z lekarzem. W ich uszkodzeniach o złamaniu świadczy ból w miejscu złamania nasilający się przy ruchach kończyn w stawach biodrowych. Niekiedy tego typu zmianom towarzyszyć może krwiomocz.

 

Pierwsza pomoc. Chorego należy ułożyć płasko na plecach, zabezpieczyć miednicę z boku woreczkami z piaskiem lub prześcieradłem położonym pod pośladki i okolicę lędźwiową. Końce prześcieradła należy skrzyżować nad chorym i przywiązać do noszy. Po takim zabezpieczeniu konieczny jest szybki transport do szpitala.

 

Leczenie. Złamania miednicy z rozejściem jej pierścienia, złamania niestabilne oraz złamania w obrębie stawu biodrowego z przemieszczeniem wymagają leczenia operacyjnego. Podobnie zwichnięcia i złamania w obrębie stawów krzyżowo-biodrowych.

 

 

Złamania kości udowej

Złamania górnego odcinka kości udowej (złamanie szyjki i złamania krętarzowe)

Występują zwykle u osób starszych, częściej u kobiet, w wyniku osteoporozy. Najczęstszą przyczyną jest drobny uraz, jak potknięcie się na schodach, dywanie, mocniejsze nadepnięcie nogą, upadek na bok. Występuje ból w biodrze lub w kolanie po stronie złamania, próba ruchu wywołuje ból. Kończyna jest skręcona na zewnątrz, często skrócona.

 

Pierwsza pomoc. Aby unieruchomić kończynę, najlepiej wykorzystać drugą zdrową jako szynę. Obie kończyny związuje się razem, łącznie ze stopami. Do tego celu potrzebne są dwa kije lub dwie deszczułki o różnej długości. Krótsza powinna sięgać od pachwiny do pięty, dłuższa - od pachy do pięty. Oba te przedmioty ściśle bandażujemy z sobą, dodatkowo bandażując obie stopy.

 

Ryc. 14.7.jpg

 

 

Leczenie: operacyjne, którego celem jest przywrócenie takiej sprawności choremu, jaką miał przed złamaniem. Ze stosowanego dawniej leczenia zachowawczego, jak: wyciągi, opatrunki gipsowe, zrezygnowano ze względu na dużą liczbę śmiertelnych powikłań spowodowanych długotrwałym leżeniem w łóżku. Leczenie operacyjne, bez względu na wiek chorych, pozwala uniknąć śmiertelnych powikłań i szybko przywrócić sprawność złamanej kończyny. Już w pierwszej dobie po zabiegu chirurgicznym chory może być uruchamiany z łóżka.

 

 

Złamania trzonu kości udowej

Powstają w następstwie bardzo silnego:

 

Objawy złamania: ból, skrócenie kończyny, nieprawidłowe wygięcie uda, niekiedy zgrubienie uda i bolesny ruch w miejscu złamania.

 

Leczenie. Unieruchomienie powinno obejmować staw biodrowy, udo i podudzie i być zbliżone do unieruchomienia w przypadku złamania szyjki. Z wyjątkiem złamań u dzieci należy zastosować leczenie operacyjne. Obecnie najczęściej stosowaną metodą leczenia operacyjnego jest gwóźdź śródszpikowy.

 

Złamania obwodowego końca kości udowej są złamaniami ciężkimi, powstającymi najczęściej podczas wypadków komunikacyjnych. Działanie przyczepiających się tu mięśni prowadzi do przemieszczeń odłamów. Wyróżnia się złamania pozastawowe i śródstawowe. Towarzyszyć im może uszkodzenie więzadeł stawu kolanowego, tętnicy udowej lub podkolanowej, uszkodzenie nerwu strzałkowego. Złamania te wymagają leczenia operacyjnego.

 

 

Urazowe uszkodzenie stawu kolanowego

Powstaje często, gdyż staw kolanowy narażony jest na duże i częste urazy. Wyróżnić możemy:

 

Uszkodzenia zewnątrzstawowe powodują różnego typu niestabilności, wewnątrzstawowe - wysięki, krwiaki śródstawowe oraz bloki stawu w wyproście lub zgięciu.

 

Uszkodzenia zewnątrzstawowe oceniane są na podstawie badania klinicznego, niekiedy za pomocą USG, natomiast wewnątrzstawowe wymagają diagnostyki artroskopowej czy rezonansu magnetycznego. W uszkodzeniach zewnątrzstawowych częściej stosowane jest leczenie zachowawcze, w uszkodzeniach wewnątrzstawowych - operacyjne, najczęściej metodą artroskopową.

 

 

Złamania rzepki

Powstają na skutek:

 

Powodują uszkodzenie aparatu wyprostnego kolana z niemożnością czynnego jego wyprostu.

 

Leczenie. Złamania bez przemieszczenia leczone są zachowawczo opatrunkiem gipsowym. Złamania z przemieszczeniem wymagają leczenia operacyjnego z anatomicznym odtworzeniem powierzchni stawowej oraz aparatu wyprostnego kolana.

 

 

Złamania kości podudzia

Złamania te powstają na skutek działania różnych mechanizmów, częściej z urazu bezpośredniego, np. uderzenie zderzakiem samochodu, przejechanie, lub pośredniego, np. uraz skrętny na nartach. Najczęściej złamaniu ulegają obie kości.

 

Ostry odłam kostny może przebić skórę, dając obraz złamania otwartego. Uraz bezpośredni powoduje większe uszkodzenia, nie tylko kości, lecz również skóry, mięśni czy tkanki podskórnej. Chory skarży się na bardzo silny ból, obrzęk, niekiedy duży wylew krwawy, zniekształcenie obrysów kończyny, często ze skręceniem stopy do boku. Unieruchomienie musi obejmować udo, aż do pośladka, oraz stopę.

 

Leczenie. W złamaniach otwartych ranę zabezpieczamy jałowym opatrunkiem. Chorego przewozimy w pozycji leżącej. Złamania podudzia obecnie leczone są operacyjnie.

 

Ryc. 14.8.jpg

Złamania kostek goleni

Spotkać możemy:

 

Objawy złamania: silny ból w stawie skokowym oraz obrzęk zacierający obrysy stawu.

 

Pierwsza pomoc. Unieruchomienie tzw. transportowe powinno obejmować stopę oraz podudzie wraz ze stawem kolanowym.

 

Leczenie. Złamania te - z wyjątkiem złamań bez przemieszczenia - wymagają leczenia operacyjnego, polegającego na anatomicznym odtworzeniu powierzchni stawowych i wewnętrznej stabilizacji złamania.

 

 

Złamania kości stępu

Powstają przy upadku z wysokości oraz przy uderzeniu ciężkim przedmiotem. W obrębie stępu najczęściej zdarza się złamanie kości piętowej, które może występować jako złamanie śródstawowe i złamanie pozastawowe, np. guza piętowego.

 

Leczenie. Polega na odtworzeniu sklepienia stopy i zniesieniu jej koślawości. W złamaniach z przemieszczeniem stosowane jest leczenie operacyjne lub z zastosowaniem stabilizatora zewnętrznego. Złamanie kości skokowej występuje przy upadku z wysokości na zgiętą grzbietowo stopę. Złamania te wymagają leczenia operacyjnego ze względu na częste powikłania martwicą trzonu kości skokowej.

 

 

Złamania kości śródstopia i palców stopy

Występuje ból stopy, obrzęk, często zasinienie palców. Ból nasila się przy próbie ruchów palcami.

 

Leczenie. Złamania nie przemieszczone leczone są zachowawczo unieruchomieniem w opatrunku gipsowym, złamania z przemieszczeniem śródstawowe, awulsyjne, wymagają leczenia operacyjnego.

 

W złamaniach kości palców stopy stosuje się zachowawczo opatrunek plastrowy dachówkowaty, z wyjątkiem złamań palucha z przemieszczeniem, które leczone są operacyjnie.

 

 

Złamania kręgosłupa

Chorzy nieprzytomni, u których okoliczności wypadku nasuwają podejrzenie uszkodzenia kręgosłupa (upadek z wysokości), wymagają najczęściej specjalistycznej pomocy medycznej.

 

Pierwsza pomoc. Przy udzielaniu pierwszej pomocy ważne jest, aby choremu nieprzytomnemu zapewnić prawidłowy oddech. Chorzy przytomni skarżą się najczęściej na ból uszkodzonego odcinka kręgosłupa. Istotne jest więc obejrzenie bolesnego miejsca bez zmiany pozycji ciała. Stłuczenia, otarcia naskórka lub zniekształcenia tej okolicy na ogół potwierdzają te podejrzenia. Udzielając pomocy rannemu, należy pamiętać, aby chorych przysypanych, np. gruzem, rusztowaniem czy innymi przedmiotami, nie wyciągać spod przedmiotów, lecz przedmioty te usunąć z chorego.

 

Udzielając pomocy rannemu, nie wolno unosić go za głowę i biodra lub barki i biodra, ponieważ może to spowodować przesunięcie uszkodzonych kręgów i uszkodzić rdzeń.

 

Chorego należy przesunąć na nosze, drzwi, deskę najlepiej w kilka osób bez zmiany pozycji ciała.

 

W razie podejrzenia uszkodzenia odcinka szyjnego kręgosłupa głowa powinna być obłożona z boku, np. woreczkami z piaskiem i przybandażowana przez czoło do podłoża, lub zabezpieczona sztywnym kołnierzem szyjnym. Podobnie powinny być przybandażowane barki, a w przypadku uszkodzenia odcinka piersiowego czy lędźwiowego kręgosłupa bandażujemy również miednicę i podudzia. Pod kolana można podłożyć zwinięty w rulon koc, aby unieruchomić ruchy obrotowe ciała w czasie transportu. Do szpitala chorego najlepiej przewozić w pozycji na plecach, na twardym podłożu. Nie wolno przekładać go z noszy na nosze, lecz należy transportować na noszach lub przedmiotach, na których został ułożony bezpośrednio na miejscu wypadku, aż do chwili zbadania w szpitalu przez specjalistę. W czasie transportu trzeba dbać o drożność dróg oddechowych, co szczególnie jest ważne u chorych z porażeniami wszystkich kończyn. U tych chorych odkrztuszanie i kaszel są niemożliwe, dlatego w czasie transportu chorego ułożyć należy głową w dół. W przypadku zaburzeń oddychania (u chorego wystąpi sinica) może być potrzebne sztuczne oddychanie metodą „usta-usta".

 

Uszkodzenie odcinka szyjnego kręgosłupa. Powstaje w wyniku uderzenia w głowę, upadku z wysokości na głowę, skoku do wody na głowę. Uszkodzenie występuje najczęściej na poziomie od piątego do siódmego kręgu szyjnego.

 

Rodzaj uszkodzenia (złamanie lub zwichnięcie) ustala się na podstawie badania radiologicznego.

 

W przypadku zmian neurologicznych nie znajdujących wytłumaczenia w konwencjonalnych badaniach radiologicznych wskazane jest badanie tomograficzne lub rezonans magnetyczny.

 

Leczenia operacyjnego wymagają złamania niestabilne, natomiast szybkiej interwencji chirurgicznej w ciągu 6 godzin - niepełny zespół porażenia poprzecznego (postępujący lub nie), widoczny ucisk na rdzeń przez przemieszczone fragmenty kostne.

 

Uszkodzenie odcinka piersiowo-lędźwiowego kręgosłupa. Powstaje przy upadku z wysokości na pośladki, grzbiet, wyprostowane nogi, oraz przy gwałtownym silnym zgięciu. W razie uszkodzenia odcinka piersiowego nawet nieznaczne przemieszczenia powodują zaburzenia neurologiczne typu paraplegii.

 

Uszkodzenia kręgosłupa w odcinku lędźwiowym, zwłaszcza poniżej drugiego kręgu lędźwiowego, rzadko dają zaburzenia neurologiczne.

 

Poziom oraz rodzaj uszkodzenia (złamanie, zwichnięcie) ustala się na podstawie konwencjonalnego badania radiologicznego. U chorych z zaburzeniami neurologicznymi wskazane jest uzupełniające badanie tomograficzne lub rezonans magnetyczny.

 

Do leczenia operacyjnego kwalifikują się w trybie bezwzględnym do 6 godzin chorzy ze złamaniami ze zwichnięciem i niepełnym zespołem neurologicznym oraz udokumentowanym uciskiem rdzenia na podstawie takich badań, jak tomografia i rezonans magnetyczny. W okresie odroczonym - uszkodzenia niestabilne bez objawów neurologicznych oraz znaczne przemieszczenia w pełnym zespole całkowitego porażenia.