Żylaki kończyn dolnych

W układzie żylnym kończyny dolnej występują żyły powierzchowne, żyły głębokie (biorą one swój początek w żyłach stopy) i żyły przeszywające.

Żyły powierzchowne przebiegają w tkance podskórnej. Do grupy tej należą dwie główne żyły kończyny dolnej: żyła odpiszczelowa (najdłuższa żyła w organizmie) i żyła odstrzałkowa. Żyły głębokie są zwykle parzyste, towarzyszą każdej z tętnic podudzia. Żyły przeszywające, zwane też łączącymi (bo łączą żyły głębokie z powierzchownymi), posiadają specjalne zastawki, które mają kształt jaskółczych gniazd i są osadzone parami naprzeciw siebie. Liczba zastawek i ich rozmieszczenie nie są stałe.

W warunkach fizjologicznych krew przepływa z układu żył powierzchownych, przez żyły łączące, do żył głębokich – nigdy odwrotnie. Zastawki żył przeszywających przeciwdziałają cofaniu się krwi do układu powierzchownego podczas jej fali zwrotnej.

Jeśli dojdzie do uszkodzenia zastawek, to w zależności od wahań ciśnienia żylnego krew może płynąć w obu kierunkach – z żył powierzchownych do głębokich i odwrotnie – z żył głębokich do powierzchownych.

Następstwem patologicznego, odwróconego przepływu krwi (do żył powierzchownych) jest „przeniesienie” do siatki żył powierzchownych wysokiego ciśnienia, które panuje w żyłach głębokich. Powoduje to stopniowe i postępujące poszerzenie żył powierzchownych, prowadzące do rozwoju żylaków.

Oprócz wadliwych bądź uszkodzonych zastawek, do rozwoju żylaków przyczyniają się zakrzepy w żyłach głębokich i – niezależnie od jego przyczyny – wzrost ciśnienia żylnego w podskórnym lub mięśniowym pniu żylnym. W wielu przypadkach nie można jednak ustalić przyczyny rozwoju żylaków. W związku z powyższym, wyróżniamy:

– żylaki o nieznanej przyczynie powstania, zwane idiopatycznymi lub pierwotnymi – występują u aż 95% chorych,

– żylaki wtórne, inaczej nabyte – przyczyną ich powstania jest krążenie oboczne, wytworzone w następstwie choroby zatorowo-zakrzepowej żył głębokich.

Rozwojowi żylaków sprzyja szereg czynników.

– czynniki genetyczne – jeżeli Twoi rodzice mają żylaki kończyn dolnych, to ryzyko ich rozwoju u Ciebie wynosi około 89%;

– wiek – liczba nowych przypadków choroby żylakowej wzrasta w 3 dekadzie życia;

– płeć – żylaki częściej występują u kobiet; dla przykładu, w grupie 20-35-latków stosunek zachorowalności na chorobę żylakową u kobiet i mężczyzn ma się jak 6:1;

– ciąża,

– estrogeny – stosowanie hormonalnej terapii zastępczej czy środków antykoncepcyjnych sprzyja rozwojowi przewlekłej niewydolności żylnej kończyn dolnych;

– otyłość,

– noszenie obcisłych ubiorów,

– wykonywanie zawodu wymagającego długotrwałego przebywania w pozycji stojącej.

Z obecnością żylaków związane są następujące dolegliwości:

– uczucie „napięcia” i „ciężkości” chorej kończyny, bolesne kurcze mięśni łydek i stopy – nasilają się wieczorem, po długim pozostawaniu w pozycji siedzącej lub stojącej, w czasie upałów, miesiączki czy przy dużej wilgotności powietrza; zmniejszają się bądź ustępują w pozycji leżącej;

– osłabienie siły mięśniowej,

– obrzęki w okolicy kostek, pojawiające się wieczorem;

– ból – zwykle tępy, nasilający się w ciągu dnia; bardzo silny ból towarzyszy owrzodzeniom żylakowym.

Czasami jednak żylaki bywają bezobjawowe, stanowiąc jedynie defekt kosmetyczny.

Rozpoznanie żylaków nie jest trudne. Ustala się je na podstawie wywiadu, dokładnego badania fizykalnego pacjenta i wyników badań dodatkowych. O celowości i rodzaju tych ostatnich decyduje lekarz.

Według Marshalla chorobę żylakową można podzielić na IV okresy.

Okres I. Choroba nie powoduje żadnych dolegliwości i stanowi jedynie problem kosmetyczny.

Okres II. Występuje dyskomfort związany z zastojem krwi żylnej, nocne kurcze łydek, parestezje.

Okres III. Stwierdza się obrzęk kończyny i zmiany skórne, min. przebarwienia i owrzodzenia.

Okres IV. Występuje owrzodzenie podudzi, spowodowane niewydolnością żylną.

Próby czynnościowe, dotąd powszechnie wykonywane, zeszły na plan dalszy z uwagi na dostępność badania ultrasonograficznego. Do grupy prób czynnościowych należą:

– próba Perthesa, zwana opaskową – za jej pomocą sprawdzana jest drożność żył głębokich i wydolność żył łączących,

– próba Trandelenburga – ma za zadanie ocenić, czy żyły głębokie są wydolne,

– próba Pratta – określaja umiejscowienie żył przeszywających, które są niewydolne,

– próba opukowa Schwarza – ocenia refluks w żyłach powierzchownych.

Ultrasonografia z kolorowym Dopplerem. Jest badaniem bezbolesnym i nieinwazyjnym, szeroko dostępnym i powszechnie wykonywanym. Pozwala na ocenę czynności żył kończyn dolnych i precyzyjną lokalizację zmienionych chorobowo naczyń.

Flebografia. Polega na wstrzyknięciu kontrastu do jednej z widocznych żył goleni. Takie postępowanie umożliwia prześledzenie przebiegu naczynia na zdjęciu rentgenowskim. Aktualnie flebografia jest wykonywana wyłącznie u wybranych chorych: w przypadku nawrotów żylaków po leczeniu operacyjnym, przy występującym owrzodzeniu lub obrzęku o niewyjaśnionej przyczynie, przy podejrzeniu zakrzepicy żył głębokich.

Niezależnie od rozległości żylaków i towarzyszących im dolegliwości, chory powinien skontaktować się z lekarzem w celu rozpoczęcia odpowiedniego postępowania.

Leczenie żylaków obejmuje metody zachowawcze i zabiegowe. Zapamiętaj! Nie istnieje żadna skuteczna farmakoterapia żylaków. Stosowane powszechnie leki, takie jak rutyna, saponiny, diosmina, czy np. wyciągi z cytrusów i pestek winogron, mogą jedynie zmniejszać dolegliwości występujące u niektórych chorych.

Leczenie zachowawcze żylaków polega na zwiększeniu aktywności fizycznej i lub kompresjoterapii.

Zwiększenie aktywności ruchowej. Zalecane są długie spacery, jazda na rowerze, jogging pływanie. Pamiętaj! Nie wolno Ci długo pozostawać w pozycji siedzącej i stojącej. Jeżeli Twoja praca wymaga długiego stania, w jej trakcie wykonuj proste ćwiczenia fizyczne, np. napinanie i rozluźnianie mięśni łydek, stawanie na palcach, które poprawią krążenie w nogach. Często odpoczywaj z nogami uniesionymi do góry. Unikaj noszenia obcisłej odzieży. Nie zakładaj nogi na nogę! Unikaj gorących kąpieli, sauny, opalania się, solarium.

Kompresjoterapia, czyli leczenie uciskowe za pomocą:

– pończoch o stopniowanym ucisku,

– opasek uciskowych,

– masażu pneumatycznego.

Pończochy powinny być dobierane indywidualnie, według tabeli rozmiarów. Należy je nosić przez cały dzień. Zakłada się je rano, koniecznie przed wstaniem z łóżka. Zależnie od ucisku jaki wywierają na wysokości kostki, pończochy dostępne są w IV klasach. Wykonywanie pończoch na miarę konieczne jest tylko w razie zaawansowanych zmian żylakowych, które powodują dużą deformację kształtu kończyny. Uwaga! Pończochy są przeciwwskazane w przypadku owrzodzeń żylnych.

Opaski uciskowe dzielą się na opaski o małej (zakładane tylko pod kontrolą personelu medycznego, pozostawia się je na nodze przez kilka dni) i dużej elastyczności (po przeszkoleniu zakładają je sami chorzy, na noc są zdejmowane).

Masaż pneumatyczny wykonywany jest za pomocą wypełnionych powietrzem mankietów.

Operowane są żylaki, które powodują objawy kliniczne, bądź stanowią poważny defekt kosmetyczny. Lekarz (chirurg naczyniowy), podejmując decyzję o konieczności leczenia zabiegowego, ma do wyboru: 1) tradycyjne zabiegi operacyjne, 2) skleroterapię, 3) nowoczesne metody małoinwazyjne, a nawet 4) chirurgię plastyczną zastawek żylnych. Niestety, ta ostatnia metoda jest stosowana tylko w nielicznych ośrodkach.

Do tradycyjnych metod leczenia operacyjnego żylaków należą:

– stripping żylny – operacyjne usunięcie pnia żyły odpiszczelowej i/lub odstrzałowej;

– operowanie żył przeszywających metodą otwartą.

Inne metody chirurgiczne to:

– skleroterapia – stosunkowo niebolesna, wykonywana w warunkach ambulatoryjnych, zwykle z powodów kosmetycznych; stosuje się ją u chorych z żylakami siateczkowatymi, miotełkowatymi, i małymi żylakami żył łączących; polega na podaniu (za pomocą cienkich igiełek) substancji drażniącej do światła żylaka; powoduje trwałe zamkniecie i zarośnięcie naczynia;

– metoda CHIVA – polega na podwiązywaniu pnia żylnego powyżej i poniżej perforatora;

– miniflebektomia – nowoczesny i małoinwazyjny zabieg chirurgiczny, polega na usuwaniu żylakowatych gałęzi żylnych przez zrobione w skórze mikronacięcia (do 2mm);

– kriochirurgia – zamrażanie żylaków przy pomocy specjalnej sondy wytwarzającej bardzo niską temperaturę;

– kruroskopia – wykonywana przy pomocy wideoskopu w obrębie przestrzeni podpowięziowej łydki;

– operacje z użyciem lasera.

Każda z opisanych tu metod ma swoje ograniczenia i zalety. Decyzja o sposobie wykonania zabiegu zależy od rodzaju zmian żylakowych i doświadczenia lekarza.

Należy pamiętać, że nieleczone żylaki kończyn dolnych mogą prowadzić do rozwoju groźnych powikłań, takich jak:

– zatorowość żylna,

– zakrzepowe zapalenie żył,

– przewlekła niewydolność żylna,

– owrzodzenie podudzi.

Klasyczne owrzodzenie żylakowe pojawia się najczęściej nad kostką przyśrodkową. W stanach zaawansowanych może jednak obejmować cały obwód podudzia i wymagać interwencji chirurga.