Udar mózgu

Udarem nazywa się nagle występujące objawy uszkodzenia mózgu, najczęściej w postaci niedowładu, utraty zdolności rozumienia lub ekspresji mowy, zaniewidzenia lub niedoczulicy, wywołane nagłym zaburzeniem krążenia krwi w mózgu.
Objawy. Są ściśle uzależnione od miejsca i rozległości uszkodzenia mózgu, które może mieć formę krwotoku (udar krwotoczny) lub niedokrwienia, czyli zawału (udar niedokrwienny).
Udar mózgu to choroba przede wszystkim ludzi starych. Średni wiek zachorowania mieści się w przedziale 65-70 lat. Obliczono, że ryzyko wystąpienia udaru podwaja się co 10 lat. Jest to choroba często prowadząca do śmierci. W ciągu pierwszych 30 dni choroby umiera 30-50% chorych. W większości krajów rozwiniętych udary mózgu są trzecią w kolejności przyczyną śmierci po chorobach serca i nowotworach.

Udar niedokrwienny mózgu

Zdecydowana większość (80%) wszystkich udarów to udary niedokrwienne. Przyczyną niedokrwienia, czyli zawału mózgu, jest najczęściej znaczne zwężenie lub zamknięcie światła naczynia doprowadzającego krew do określonego obszaru mózgu. Powodem może być zakrzep tworzący się przy ścianie naczynia, najczęściej na podłożu blaszki miażdżycowej, lub zator powstający z przyniesionych przez prąd krwi, z serca lub większych naczyń, fragmentów skrzeplin. Jeszcze inną przyczyną niedokrwienia może być krytyczne zmniejszenie przepływu krwi przez określone obszary mózgu występujące przy dużym spadku ogólnego ciśnienia tętniczego krwi. Znacznie rzadziej do niedokrwienia może doprowadzić utrzymujący się długo skurcz naczyń mózgowych, ich zapalenie lub nadmierna krzepliwość krwi.
Ryzyko wystąpienia udaru niedokrwiennego jest znacznie większe u osób chorujących od wielu lat na niektóre choroby ogólnoustrojowe, takie jak nadciśnienie tętnicze, cukrzyca lub choroby serca (choroba niedokrwienna serca, migotanie przedsionków). Większość chorych przyjmowanych do szpitala z powodu udaru ma nadciśnienie, a jedna czwarta również cukrzycę.
W sposób nie budzący wątpliwości wykazano również, że istotnymi czynnikami ryzyka udaru niedokrwiennego są:
●  otyłość,
●  brak aktywności fizycznej,
●  dieta bogata w tłuszcze,
●  alkoholizm i nikotynizm.
Większe ryzyko zachorowania mają również osoby z dużym stężeniem cholesterolu i triglicerydów. Wszystkie wymienione wyżej czynniki decydują nie tylko o podatności na zachorowanie, ale także o przebiegu choroby i związanych z nim możliwościach leczenia.
Niekiedy objawy niedokrwienia mózgu mają charakter przejściowy i ustępują samoistnie. Taki stan, w którym zniesienie objawów następuje w ciągu pierwszych 24 godzin od momentu zachorowania, nazywa się przejściowym atakiem niedokrwiennym. Przejściowe ataki niedokrwienne mają tendencję do nawrotów i w części przypadków (u ok. 25% osób) poprzedzają dokonany udar mózgu. Dlatego występowanie takich incydentów wymaga odpowiedniej diagnostyki w celu znalezienia ich przyczyny, a także postępowania zapobiegającego ponownemu epizodowi niedokrwienia mózgu.
Osoby, które przebyły przejściowy epizod niedokrwienny, powinny zażywać lek redukujący ryzyko ponownych incydentów udarowych. W większości przypadków zaleca się kwas acetylosalicylowy (np. aspiryna, polopiryna), który hamuje czynność płytek krwi i tym samym ogranicza tworzenie się zakrzepów. Każdy rodzaj udaru mózgu stanowi bezpośrednie zagrożenie życia i dlatego osoby z podejrzeniem udaru mózgu powinny jak najszybciej trafić do szpitala, najlepiej do wyspecjalizowanego ośrodka leczenia udarów. U wszystkich osób w takich sytuacjach wykonuje się jak najwcześniej tomografię komputerową głowy, a następnie wiele badań dodatkowych mających na celu znalezienie przyczyny udaru (badania biochemiczne krwi, USG tętnic dogłowowych, echokardiografia).
Leczenie. Jak dotąd nie ma żadnego specyficznego leku, który mógłby odwrócić niedokrwienie i przywrócić do życia komórki nerwowe. Są one bardzo podatne na niedobór tlenu oraz glukozy i giną już po kilku minutach od momentu przerwania dopływu krwi. Zadaniem zespołu leczącego jest zapewnienie możliwie najlepszych warunków krążenia mózgowego, w pobliżu obszaru martwicy, zapobieganie i leczenie powikłań udaru oraz wprowadzenie jak najwcześniej odpowiedniej profilaktyki wystąpienia ponownego udaru mózgu (profilaktyka wtórna). Niedokrwienie jest procesem dynamicznym zależnym zarówno od czynników miejscowych (mikrokrążenie mózgowe), jak i ogólnoustrojowych (ciśnienie tętnicze krwi, utlenowanie krwi, temperatura ciała, stężenie glukozy we krwi). Zbyt niskie ciśnienie krwi, jej zwiększona gęstość i lepkość czy nadmiar lub niedobór glukozy prowadzą do powiększania się ogniska martwicy (zawału) wywołanej niedokrwieniem. Znacznie pogarszają przebieg choroby dołączające się powikłania, takie jak obrzęk mózgu, niewydolność krążenia, zapalenie płuc czy zakrzepy żylne lub zatorowość tętnic płucnych.
Utrzymywanie prawidłowych warunków krążenia krwi i zapobieganie oraz leczenie wyżej wymienionych wczesnych powikłań decyduje o przeżyciu chorego. Lekiem, który stosuje się zarówno w leczeniu udaru niedokrwiennego, jak i później w profilaktyce wtórnej jest kwas acetylosalicylowy (np. aspiryna, polopiryna). Zwiększa on szansę przeżycia obecnego udaru, a także ogranicza ryzyko wystąpienia kolejnego niedokrwienia. Dlatego też powinien być podany jak najszybciej po zachorowaniu i utrzymany w leczeniu do końca życia.
U dużej części chorych przyczyna udaru leży w nasilonej miażdżycy tętnic szyjnych powodującej ich zwężenie. USG tętnic domózgowych, a następnie angiografia pozwalają wykryć zwężenie tętnic domózgowych. W części przypadków rozważa się wtedy możliwość zabiegowego (mechanicznego) usunięcia tego zwężenia, a tym samym zabezpieczenia przed jego dalszym narastaniem i wystąpieniem ponownego udaru.
Bardzo ważną sprawą wpływającą na wynik leczenia chorych z udarem jest opieka pielęgniarska i wczesna rehabilitacja. Chorzy powinni leżeć na wygodnym łóżku z materacem przeciwodleżynowym. Zaleca się także elastyczne pończochy zmniejszające zastój krwi w żyłach kończyn dolnych. Zapobieganie odleżynom i zapaleniom płuc polega na częstym odwracaniu chorych, oklepywaniu klatki piersiowej i prowadzeniu gimnastyki oddechowej. Już od pierwszych dni hospitalizacji celowe jest wykonywanie ruchów biernych i zachęcanie do czynnych. Tak wcześnie, jak na to pozwala stan ogólny chorego, powinien on być stopniowo uruchamiany, a rehabilitacja powinna stawać się głównym kierunkiem terapii. Rehabilitacja chorych z udarem lewej półkuli powinna również obejmować mowę. Odpowiednie ćwiczenia z przygotowanym do tego logopedą pozwolą na znacznie szybszy i pełniejszy powrót zdolności do komunikowania się za pomocą mowy.
Ostateczny wynik leczenia, to znaczy stopień pozostałego niedowładu, zaburzeń mowy i innych funkcji, zależy od bardzo wielu czynników, bardzo trudnych do oceny we wczesnym okresie udaru. Pełna lub znaczna poprawa jest bardziej prawdopodobna, jeśli chory nie miał wcześniej uszkodzeń mózgu, zarówno ogniskowych (przebyty wcześniej udar, także bez objawów klinicznych), jak i uogólnionych (nadciśnienie, cukrzyca, niewydolność krążenia). Rokowanie, które warunkuje intensywność postępowania rehabilitacyjnego, powinno być ustalane bardzo ostrożnie i indywidualnie przez doświadczonego lekarza.
Zapobieganie. Należy pamiętać o tym, że równie ważne jak leczenie jest zapobieganie ponownemu udarowi. Stąd tak ważne jest kontrolowanie czynników zwiększających ryzyko udaru, a więc leczenie nadciśnienia tętniczego, cukrzycy, stosowanie diety ubogotłuszczowej, zażywanie odpowiedniej ilości ruchu oraz niepalenie tytoniu.
Znaczne zmniejszenie śmiertelności chorych z udarem w rozwiniętych krajach świata, jakie dokonało się w ostatnich latach, zawdzięcza się lepszej i bardziej profesjonalnej opiece nad chorym we wczesnej fazie udaru. Coraz częściej, również i w Polsce, taką wyspecjalizowaną opiekę nad chorymi z udarem przejmują specjalnie do tego przygotowane oddziały.

Krwotok śródmózgowy

Krwotok śródmózgowy z reguły ma cięższy i bardziej gwałtowny przebieg niż udar niedokrwienny.
Objawy. Często pierwszym objawem jest nagła utrata przytomności, a u chorych przytomnych z reguły występuje silny ból głowy, nudności i wymioty. Bardzo często dochodzi do znacznego podwyższenia ciśnienia tętniczego. Częściej też rozwijają się wczesne powikłania, zarówno mózgowe, takie jak obrzęk mózgu oraz ogólne, np. zator tętnicy płucnej.
Leczenie. Chorzy z krwotokiem śródmózgowym wymagają szczególnie wnikliwej obserwacji, najlepiej na oddziale intensywnej terapii. W przypadkach dużych krwiaków, które powodują ciasnotę śródczaszkową, konieczne jest rozważenie leczenia operacyjnego. Zwiększa to nie tylko szansę przeżycia, ale i rokowanie co do inwalidztwa poudarowego. Małe krwiaki, które w obrazie tomografii komputerowej mają tylko niewielką strefę obrzęku i nie przemieszczają struktur mózgowych, leczy się zachowawczo.
Przyczyną krwotoku śródmózgowego najczęściej jest wieloletnie nadciśnienie tętnicze, które uszkadza ściany naczyń mózgowych, zwiększając ich podatność na pęknięcie. Znacznie rzadziej krwawienie powstaje w miejscu, gdzie znajdują się nieprawidłowo zbudowane naczynia mózgowe zwykle pod postacią naczyniaka lub tętniaka. W takiej sytuacji chory może wymagać zabiegu neurochirurgicznego, który ma na celu zabezpieczenie przed ponownym krwotokiem.

Krwotok podpajęczynówkowy

W krwotoku podpajęczynówkowym krew dostaje się do wypełnionej płynem mózgowo-rdzeniowym przestrzeni między oponą pajęczą i miękką, zwanej przestrzenią podpajęczynówkową. Corocznie w Polsce rejestruje się ok. 3 tysiące nowych zachorowań, z których jedna czwarta kończy się śmiercią.
Przyczyną krwotoku może być uraz głowy lub skaza krwotoczna, ale zdecydowanie najczęstszą (ponad 80% przypadków) przyczyną jest pęknięcie tętniaka lub rzadziej naczyniaka mózgu.
Objawy. Choroba zaczyna się zwykle nagle, wśród pełnego zdrowia i dobrego samopoczucia. Niektórzy chorzy na kilka dni lub tygodni przed krwotokiem skarżą się co prawda na bóle głowy, ale nie mają one żadnych typowych cech, które pozwalałyby na przewidzenie wystąpienia krwotoku. Silny ból głowy pojawia się raptownie, czasem w okolicznościach sugerujących związek ze wzrostem ciśnienia tętniczego (wysiłek fizyczny, kaszel, defekacja, emocje), ale w większości przypadków okoliczności zachorowania nie mają z nim żadnego związku. Ból głowy wyraźnie się nasila przy każdym poruszeniu. Już od początku towarzyszą mu często nudności i wymioty oraz dłużej lub krócej trwająca utrata przytomności. Rzadziej występują drgawki, porażenie ruchów gałek ocznych lub zaburzenia psychiczne.
Nasilenie objawów, takich jak intensywność bólu głowy lub długotrwałość utraty przytomności oraz obecność objawów uszkodzenia mózgu, pozwala na określenie stopnia ciężkości choroby, który może być bardzo różny – od niewielkiego (lekkie bóle głowy z całkowicie zachowaną przytomnością) do skrajnie ciężkiego (pełna śpiączka z porażeniem kończyn).
Stan chorego może się gwałtownie zmieniać w ciągu pierwszych kilkunastu dni. Pogorszenie może wynikać z powikłań, takich jak obrzęk mózgu lub prowadzący do niedokrwienia skurcz tętnic mózgowych. Może być także wynikiem ponownego krwawienia, do którego dochodzi u 25% chorych. Każda osoba, u której podejrzewa się krwotok podpajęczynówkowy wymaga bezwzględnej hospitalizacji w ośrodku wyposażonym w odpowiednią aparaturę diagnostyczną.
Rozpoznanie krwotoku podpajęczynówkowego może być postawione z dużym prawdopodobieństwem już na podstawie obrazu klinicznego, ale wymaga potwierdzenia badaniami dodatkowymi. Obecność wynaczynionej krwi może być wykryta w tomografii komputerowej. Badanie to umożliwia także przybliżoną ocenę ilości wynaczynionej krwi, a niekiedy określenie miejsca prawdopodobnej przyczyny krwawienia (np. tętniaka). Jeśli nie ma możliwości natychmiastowego wykonania tomografii, obecność krwotoku podpajęczynówkowego potwierdza się przez ocenę płynu mózgowo-rdzeniowego, który bada się pod kątem obecności domieszki krwi.
Leczenie. Chory z krwotokiem podpajęczynówkowym powinien pozostawać w pozycji leżącej. Okres koniecznego unieruchomienia w przypadkach niepowikłanych trwa ok. 4 tygodni od chwili wystąpienia krwawienia. W razie wykrycia tętniaka zasadą jest leczenie chirurgiczne polegające na zabezpieczeniu przed następnym krwawieniem z tętniaka. U chorych, których stan ogólny na to pozwala, zabieg powinien być wykonany jak najszybciej, aby uniknąć groźby nawrotu krwawienia.

Doc. dr hab. med. Andrzej Szczudlik, Dr med. Elżbieta Gryz, Lek. Paweł Szermer

Fragment pochodzi z książki

Fragment publikacji „Domowy poradnik medyczny” pod redakcją Kazimierza Janickiego. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2011

Komentarze (0)

Dodaj swój komentarz

Żeby dodać komentarz, musisz się zalogować lub zarejestrować