Twardzina układowa – wczesne objawy

W patomechanizmie tej choroby kluczową rolę pełni nadmierne odkładanie się kolagenu i glikozaminoglikanów w obrębie macierzy pozakomórkowej. Proces zapalny toczy się także wokół drobnych naczyń i tętnic średniego kalibru.

Rozpoznanie twardziny układowej nastręcza dużo problemów nawet doświadczonym reumatologom, szczególnie we wczesnym okresie choroby. Związane jest to z różnym stopniem zajęcia narządów wewnętrznych, wolną progresją zmian chorobowych, brakiem wyraźnych okresów zaostrzeń i remisji oraz jednoczesnym występowaniem u tego samego chorego zmian o różnym stopniu zaawansowania.

Le Roy i współpracownicy zaproponowali podział choroby na dwie postacie.

Postać uogólniona. Charakteryzuje się zajęciem skóry w proksymalnych (bliższych) odcinkach kończyn, wczesnym zajęciem narządów wewnętrznych zwłaszcza nerek, serca i płuc oraz obecnością przeciwciał przeciwko tropoizomerazie I (Scl-70).

Postać ograniczona. Zmieniona skóra występuje na podudziach, stopach, rękach i twarzy. Przebieg jest wolny, w organizmie chorego występują przeciwciała antycentromerowe (ACA). Powikłania (zwapnienia podskórne, nadciśnienie płucne oraz zaburzenia wchłaniania) rozwijają się późno. Postać ta bardzo często określana jest w skrócie jako CREST(C – calcinosis, czyli obecność złogów fosforanu wapnia w tkance podskórnej, R – objaw Raynauda, E – esophagus, czyli zaburzenia motoryki przełyku, S – sclerodaktylia – stwardnienie skóry palców, T – teleangiektazje – rozszerzenie naczyń żylnych skóry).

Rokowanie w przypadku postaci uogólnionej w dużym stopniu zależy od pierwszych trzech lat trwania choroby. Cechują się one największą śmiertelnością i szybko postępującym włóknieniem skóry. Najgroźniejszym powikłaniem w tym okresie jest twardzinowy przełom nerkowy (SRC), objawiający się szybko narastającym nadciśnieniem tętniczym i ostrą niewydolnością nerek (aż 80 % przypadków tego powikłania przypada na pierwszy okres choroby). Dlatego tak ważne jest wczesne postawienie rozpoznania.

Amerykańskie Towarzystwo Reumatologiczne zaproponowało w 1980 roku kryteria rozpoznania twardziny układowej. Dzielą się one na dwie grupy.

Kryteria duże – stwardnienie skóry, obejmujące obszary położone proksymalnie od stawów śródręczno-paliczkowych lub śródstopno-palcowych.

Kryteria małe – sklerodaktylia (stwardnienie skóry zlokalizowanej dystalnie od stawów śródręczno-paliczkowych), naparstkowate blizny lub ubytki tkanek na opuszkach palców, przypodstawne włóknienie płuc.

Do postawienia diagnozy upoważnia spełnienie jednego dużego lub dwóch małych kryteriów. W większości przypadków rozpoznanie jest jednak możliwe dopiero w przypadku całkowicie rozwiniętej jednostki chorobowej z nieodwracalnymi zmianami narządowymi. Cały czas trwają poszukiwania nowych kryteriów klasyfikacyjnych i metod diagnostycznych, które pozwoliłyby na postawienie rozpoznania we wczesnym stadium choroby. Wśród obecnych standardów diagnostycznych brak jest badania histopatologicznego oraz badania kapilaroskopowego. Obecnie trwają prace nad wystandaryzowaniem badania kapilaroskopowego tak, aby mogło stanowić jedno z kryteriów rozpoznania TU.

Badanie kapilaroskopowe wykonał po raz pierwszy Malpighi, opisując obecność drobnych naczyń łączących układ tętniczy i żylny. Kapilaroskopia jest nieinwazyjnym badaniem diagnostycznym polegającym na oglądaniu w powiększeniu mikroskopowym wału paznokciowego palca ręki z użyciem specjalnego olejku. Ocenie podlegają: tło obrazu, obecność wybroczyn, liczba i jakość pętli włośniczkowych, ich rozmieszczenie w polu widzenia, obecność typowych pętli patologicznych oraz pól beznaczyniowych.

Do typowych objawów twardziny, uchwytnych badaniu kapilaroskopowym, należą: bladoróżowe tło, wygładzenie granicy skórno-naskórkowej, poszerzenie naczyń i tworzenie megakapilar, utrata kapilar z tworzeniem tak zwanych pół beznaczyniowych, liczne pętle Raynaud, obecność krótkich i wąskich naczyń.

Według Cutolo, na podstawie wyników badania kapilaroskopowego chorych z twardziną układową można podzielić na trzy podtypy: wczesny, aktywny i późny. W podtypie wczesnym megakapilary występują w ilości mniejszej niż 4 na milimetr kwadratowy, brak jest redukcji liczby naczyń oraz zmian w ich układzie. Nie występują też drzewkowate kapilary. Podtyp aktywny charakteryzuje się występowaniem megakapilar w ilości około sześciu na milimetr kwadratowy, umiarkowaną redukcją liczby naczyń (o około 20-30%) i zmienionym ich układem (od czterech do sześciu kapilar o zmienionym układzie w milimetrze kwadratowym pola widzenia). Postaci wczesna i aktywna są charakterystyczne dla twardziny ograniczonej (lSSc). Późny podtyp charakteryzuje się brakiem megakapilar w obrazie mikroskopowym, znaczną redukcją liczby i układu naczyń (o 50-70%), występowaniem obszarów beznaczyniowych i znacznego stopnia drzewkowatych kapilar. Obraz ten odpowiada uogólnionej postaci twardziny(dSSc).

Objawem, który może o wiele lat wyprzedzać ujawnienie się twardziny układowej, jest objaw Raynauda. Występuje on u około 80-90% chorych. Jest to napadowy skurcz naczyń, połączony z bolesnym zasinieniem rąk, rzadziej stóp. Niekiedy towarzyszy mu obrzęk. Objaw Raynauda występuje w następstwie ekspozycji na niskie temperatury. Dochodzi do tak zwanego trójfazowego zabarwienia skóry: po ekspozycji na zimno, na skórze rąk stwierdza się zmiany koloru białego, połączone z dolegliwościami bólowymi. Potem pojawia się sinica, a następnie – rumień, który jest związany z powrotem ukrwienia.

Zajęcie skóry należy do znamiennych objawów twardziny układowej i wykazano, że rozległość zmian skórnych koreluje z stanem narządów wewnętrznych. W zależności od zaawansowania choroby, w badaniu histopatologicznym wycinka skórnego można wyróżnić trzy okresy: pierwszy – obrzękowo-zapalny, drugi – związany z włóknieniem i trzeci – zanikowy, powiązany z uszkodzeniem naczyń.

Pomimo, że zmiany na skórze widoczne są stosunkowo wyraźnie, do oceny ich rozległości i stopnia zaawansowania wykorzystuje się różne skale. Najbardziej rozpowszechniona jest skala Rodnana (RTSS). Ocenie podlega skóra z siedemnastu obszarów ciała: palców obu rąk, obu dłoni, przedramion, ramion, przedniej powierzchni klatki piersiowej, brzucha, twarzy, obu stóp, podudzi i ud. W każdym z obszarów ocenia się grubość skóry według czterostopniowej punktacji: 0 – grubość prawidłowa, 1 – niewielkie zgrubienie, 2 – skóra wyraźnie pogrubiała, 3 – skóra bardzo pogrubiała. Ostatecznym wynikiem oceny jest suma punktów ze wszystkich badanych okolic. Ocena grubości skóry polega na ujęciu fałdu skórnego pomiędzy kciuk i palec wskazujący aż do momentu wysunięcia się jej z pomiędzy palców. Dość często u chorych na twardzinę skóra jest tak napięta, że nie udaje się ująć jej w fałd.

Według skali RTSS wyróżnia się pięć stopni twardziny układowej:

0 punktów – skóra prawidłowa

1-14 punktów – postać łagodna

15-29 punktów – postać umiarkowana

30-39 punktów – postać ciężka

>40 punktów – stadium końcowe.