Historia wycięcia macicy – dalszy rozwój

Stały rozwój chirurgii, w tym również operacyjnych metod w ginekologii, spowodował, że śmiertelność związana z wykonywaniem zabiegu usunięcia macicy – czyli histerektomii – z poziomu 70% w drugiej połowie XIX wieku zmniejszyła się do 2–3% w 1920 r. dla obu metod – brzusznej i pochwowej histerektomii.
Dalszy postęp w rozwoju chirurgii na przełomie XIX i XX wieku wynikał głównie z wprowadzenia znieczulenia ogólnego oraz postępowania antyseptycznego i aseptycznego, a także zrozumienia znaczenia specjalistycznej opieki nad pacjentką w okresie okołooperacyjnym.
Podstawy naukowe postępowania aseptycznego w chirurgii stworzyła szybko rozwijająca się mikrobiologia. Olbrzymi wpływ na dalszy rozwój chirurgii miały postępy w zakresie doskonalenia narzędzi, uzupełnienie płynów, rozwój anatomii patologicznej oraz wprowadzenie chemioterapii.
Na początku XX wieku, zanim ginekologia jako samodzielna dziedzina medycyny wyodrębniła się z chirurgii, większość histerektomii wykonywana była przez chirurgów ogólnych, którzy zwykle byli mało doświadczeni w operacjach pochwowych, stąd faworyzowali dostęp brzuszny.
Wraz ze wzrostem bezpieczeństwa związanego z operacją wycięcia macicy rozszerzał się zakres wskazań do tej operacji.
Najczęściej histerektomię wykonywano z powodu mięśniaków macicy lub obfitych krwawień macicznych. W tym okresie, mimo preferowania wycięcia macicy na drodze laparotomii, zarówno w Ameryce, jak i w Europie (szczególnie w Wielkiej Brytanii), było wielu entuzjastów, którzy po mistrzowsku potrafili wyciąć macicę przez pochwę.
W Wielkiej Brytanii Vivian Bartley Green-Armytage (1882–1961) przedstawił raport z 500 przeprowadzonych przez siebie histerektomii pochwowych w okresie pomiędzy 1928. a 1938. r. (prawie wszystkie operacje wykonał z powodu łagodnych procesów nowotworowych w macicy).
Mógł się poszczycić 1,2% wskaźnikiem śmiertelności oraz całkowitym brakiem powikłań urologicznych.
Szeroko promował histerektomię pochwową, uważając, że w porównaniu z histerektomią brzuszną charakteryzuje się ona mniejszą urazowością, mniejszym wstrząsem okołooperacyjnym, możliwością szybszej rekonwalescencji, mniejszymi kosztami oraz mniejszą śmiertelnością.
W Ameryce Północnej najgorętszym entuzjastą wykonywania histerektomii pochwowej był Noble Sproat Heaney (1880–1955) z Chicago.
W 1934 r. opublikował wyniki wykonanych samodzielnie 627 pochwowych histerektomii z powodu mięśniaków macicy lub obfitych krwawień macicznych.
Na tę liczbę operacji 3 zakończyły się zgonem pacjentek. Heaney był wielkim propagatorem tej metody operacji.
Zwykł mawiać, że ginekolodzy którzy stale doskonalą się w wykonywaniu histerektomii pochwowej, stopniowo mogą sobie pozwolić na omijanie przeciwwskazań do tej operacji, ustawicznie podnoszonych zwykle przez grupę chirurgów, którzy nigdy takiej operacji nie wykonali.
Innymi powszechnie znanymi operatorami propagującymi pochwowe wycięcie macicy byli Atlee w Kanadzie, Babcock w Filadelfii i wielu innych w Austrii i Niemczech, jak np. Navratil.
Do połowy XX wieku w zasadzie wszystkie histerektomie przeprowadzane z przyczyn innych niż choroba nowotworowa wykonywano z pozostawieniem szyjki macicy.
W porównaniu z operacjami obejmującymi poza wycięciem trzonu także wycięcie szyjki macicy, częściowe wycięcie macicy było łatwiejsze, towarzyszyło mu zdecydowanie mniejsze krwawienie, rzadziej rozwijało się zakażenie oraz znacznie rzadziej dochodziło do jatrogennych urazów w obrębie dolnego odcinka układu moczowego.
Przełomowym momentem, w którym zmieniono powszechne stanowisko względem rozległości operacji wycięcia macicy w przypadkach innych niż choroba nowotworowa, był rok 1940.
Zauważono, że subtotalna histerektomia wiąże się z niskim, ale istotnym (1%) występowaniem raka szyjki macicy w zachowanym kikucie oraz utrzymującym się skąpym krwawieniem pochodzącym z pozostawionego endometrium w dolnym segmencie macicy u 5% operowanych.
Z tych powodów, w warunkach coraz bezpieczniejszego znieczulenia i stałego rozwoju technik operacyjnych, chirurdzy zmienili nastawienie i prawie powszechnie rozpoczęto wykonywanie całkowitego wycięcia macicy sposobem opisanym przez Richardsona.
Mimo dynamicznego rozwoju specjalistycznego szkolenia w zakresie położnictwa i ginekologii oraz coraz częstszego wykonywaniem histerektomii ze wskazań innych niż rak, zdecydowana większość ginekologów także zmieniła stanowisko w sprawie rozległości tej operacji.
W rezultacie w Stanach Zjednoczonych i Wielkiej Brytanii odsetek totalnych histerektomii brzusznych ze wskazań pozaonkologicznych wynosił 60–80%, mimo rosnącej liczby doniesień świadczących o mniejszej liczbie powikłań okołooperacyjnych oraz szybszej rekonwalescencji wiążącej się z wcześniejszym rozpoczęciem pracy po przebytej histerektomii pochwowej w porównaniu z brzuszną.
Jak na ironię wprowadzenie metody pochwowego wycięcia macicy w asyście laparoskopowej spowodowało odrodzenie się zainteresowania histerektomią pochwową.
Ginekolodzy z praktyką w operacjach laparoskopowych, którzy pierwotnie mieli własne doświadczenia z operacjami pochwowego wycięcia macicy z powodu jej wypadania, stwierdzali, że pochwowy etap operacji wycięcia macicy w asyście laparoskopowej jest znacznie łatwiejszy, bezpieczniejszy i krócej trwający niż ten, który wymaga laparoskopu.
W wyniku takich spostrzeżeń wielu ginekologów, nawet tych bardzo dobrze wyszkolonych w operacjach laparoskopowych, wykonuje coraz więcej operacji pochwowego wycięcia macicy jako jedynej procedury.
Ponowne „narodziny” metody histerektomi pochwowej znalazły nawet swoją nową, nieco cyniczną i humorystyczną nazwę trocar-less vaginal histerectomy.
W ten sposób prawdziwa rola laparoskopii mającej ułatwić operację pochwową ostatecznie znalazła większe zastosowanie dla tych sytuacji klinicznych, w których dostęp pochwowy uniemożliwia przeprowadzenie ważnych etapów operacji wykonalnych jedynie z dostępu brzusznego (np. wycięcie biodrowych węzłów chłonnych jako etap radykalnej histerektomii pochwowej).
Coraz częściej uznawany jest pogląd, że zamiast długiego i kosztownego szkolenia laparoskopowego, dużo bezpieczniej, łatwiej i taniej można wyszkolić ginekologa w prawidłowym wykonywaniu histerektomii pochwowej.
Zwiększone zainteresowanie histerektomią pochwową nie jest jedynym powrotem do dawniej uznanych technik operacyjnych w ginekologii, jaki obserwowano w ostatniej dekadzie XX wieku.
Można powiedzieć, że koniec XX wieku był czasem ponownych narodzin zainteresowania wycięciem macicy z pozostawieniem kikuta szyjki macicy. Stało się tak wskutek rozpowszechnionego wśród ginekologów poglądu o roli szyjki jako narządu znacznie poprawiającego doznania seksualne kobiet, a także mającego duże znaczenie w zachowaniu integralności dna miednicy mniejszej.
Chociaż liczba histerektomii, w których szyjka macicy zostaje zachowana, nie jest duża, wydaje się, że najlepszą metodą operacyjną w takich przypadkach jest laparoskopowe nadszyjkowe wycięcie macicy.
Przy wycinaniu macicy o normalnych rozmiarach i kształcie lub tylko nieznacznie powiększonej można też zastosować nadszyjkowe przezpochwowe wycięcie jej zmodyfikowaną metodą Döderleina-Kröniga.
Ostatnie lata są czasem poszukiwania innych, mniej inwazyjnych metod leczenia, które w konsekwencji mogą wpłynąć na zmniejszenie ciągle dużej liczby histerektomii wykonywanych z powodu mięśniaków macicy lub niereagującego na leczenie, obfitego krwawienia z macicy.
Jak wynika z coraz liczniejszych doniesień naukowych, do technik, które wpływają na zmniejszenie liczby wykonywanych histerektomii, zaliczyć należy chirurgię histeroskopową, embolizację naczyń macicznych w leczeniu mięśniaków i stosowanie lewonorgestrelu we wkładkach domacicznych.
 
Dodano: 2017-10-19
Piśmiennictwo w redakcji

Fragment pochodzi z książki

Ł. Wicherek, Z. Kojs, G. Brębowicz (red. nauk.), Ginekologia onkologiczna, Wydawnictwo Lekarskie PZWL 2016

Książki


Komentarze (0)

Dodaj swój komentarz

Żeby dodać komentarz, musisz się zalogować lub zarejestrować