Badania przesiewowe

W ostatnich latach obserwuje się coraz większe zainteresowanie społeczeństwa profilaktyką. Idea wczesnego wykrywania chorób i ich leczenia, zanim pojawią się nieodwracalne następstwa, znajduje coraz więcej zwolenników zarówno wśród pacjentów, jak i organizatorów opieki zdrowotnej. Działania zorientowane na zdrowego człowieka będą przybierać na znaczeniu, kosztem dominującej obecnie medycyny naprawczej, ukierunkowanej na problemy człowieka chorego.
Badania przesiewowe są częścią profilaktyki i oznaczają wczesne wykrywanie chorób lub czynników ryzyka u osób bez objawów choroby. Badania te są prowadzone z wykorzystaniem odpowiedniego narzędzia, tzw. testu przesiewowego.
 
Testem przesiewowym może być:
– zestaw pytań (np. test CAGE w kierunku uzależnienia od alkoholu);
– badanie fizykalne (pomiar ciśnienia);
– badanie biochemiczne (stężenie cholesterolu, TSH [thyroid stimulating hormone – hormonu tropowego przysadki]);
– badania radiologiczne (mammografia);
– badanie endoskopowe (kolonoskopia).
Badania przesiewowe są niejednokrotnie mylone z badaniem diagnostycznym. Wynika to z faktu, że te same narzędzia (testy) są stosowane zarówno w diagnostyce chorób, jak i badaniach przesiewowych.
 
Zasadnicza różnica polega na tym, że badanie przesiewowe jest wykonywane bez związku z występującymi dolegliwościami. Kolonoskopia u 50-letniego zdrowego mężczyzny jest testem przesiewowym. To samo badanie u osoby chudnącej, ze zmianami w dobowym rytmie defekacji lub obecnością krwi w stolcu jest testem diagnostycznym.
 
Krajowe i zagraniczne towarzystwa naukowe mogą nie rekomendować wykonywania określonych testów przesiewowych u osób zdrowych. Testy te należy jednak przeprowadzać u osób zgłaszających objawy chorobowe lub obciążonych szczególnie wysokim ryzykiem.
 
Masowe badanie przesiewowe wykonywane jest bez wskazań lekarskich, a obiektem badania jest cała populacja.
 
Ponieważ badania przesiewowe są przeprowadzane wśród osób zdrowych, które nie wymagają w danym momencie interwencji medycznej, niezwykle ważne jest, aby podejmowane działania były bezpieczne i aby korzyści przeważały nad potencjalnymi szkodami.
 

Programy badań przesiewowych i ich rodzaje

Zastosowanie samego testu przesiewowego zwykle nie pozwala postawić rozpoznania i nie stanowi wskazań do leczenia. Na podstawie wyników testu przesiewowego można jedynie podzielić badaną populację na osoby prawdopodobnie chore oraz osoby, u których choroba została z dużym prawdopodobieństwem wykluczona.
 
Uwaga! Program badań przesiewowych jest pojęciem szerszym niż test przesiewowy i oznacza wczesne wykrywanie określonej choroby w grupie osób bez objawów, postępowanie poprzesiewowe oraz interwencje medyczne u osób z wykrytą chorobą.
 
Jeśli wynik testu przesiewowego jest dodatni, osoby badane podlegają zwykle dalszym przewidzianym w programie testom (bardziej inwazyjnym) w celu weryfikacji rozpoznania.
 
Osoby, których wynik testu przesiewowego jest ujemny, podlegają ponownym badaniom przesiewowym w określonym czasie (np. za 2 lata w przypadku mammografii lub za 10 lat w przypadku kolonoskopii).
Przyjęty do realizacji program badań przesiewowych musi określać:
– rodzaj testu przesiewowego;
– populację docelową (płeć, przedział wiekowy);
– okresy między wykonywaniem testów przesiewowych przy ich ujemnych wynikach;
– postępowanie diagnostyczne w przypadku dodatnich wyników testu przesiewowego – rodzaj i miejsce wykonania badań potwierdzających lub wykluczających występowanie zaburzeń wykazanych w teście przesiewowym;
– postępowanie lecznicze w stosunku do osób z potwierdzonym rozpoznaniem.
 
Wyróżnia się następujące rodzaje badań przesiewowych:
– masowe – skierowane do całej populacji osób danej płci w określonym przedziale wiekowym (np. badania kobiet w kierunku raka szyjki macicy) na danym terenie;
– celowane – dotyczące osób wykonujących niektóre zawody, narażonych na czynniki szkodliwe (np. badania spirometryczne mające na celu wykrycie astmy lub przewlekłej obturacyjnej choroby płuc u pracowników przemysłu lekkiego);
– przypadkowe (oportunistyczne) – polegające na poddaniu badaniom osób odwiedzających placówki medyczne z innych powodów (pomiary ciśnienia w poradni, WR u osób hospitalizowanych).
Za najskuteczniejsze uważane są programy masowe. W programach opartych na badaniach przypadkowych lub indywidualnej zgłaszalności pacjentów (bez wzywania) często dochodzi do selekcji osób poddanych badaniom (zgłaszają się osoby bardziej świadome zagrożeń, prowadzące zdrowszy tryb życia, podczas gdy osoby bardziej narażone pozostają poza programem).
 

Pożądane cechy testów przesiewowych

Większość występujących schorzeń może być obecnie zdiagnozowana za pomocą odpowiednich narzędzi diagnostycznych, z których tylko nieliczne znalazły zastosowanie jako testy przesiewowe. Program badań przesiewowych może być realizowany tylko w odniesieniu do wybranych chorób i przy użyciu testów spełniających określone warunki.
Cechy choroby, która może być wykrywana programem badań przesiewowych, są następujące:
– choroba musi stanowić istotny problem zdrowotny;
– naturalna historia choroby powinna być dobrze poznana (niezbyt dobrze poznana jest historia naturalna raka gruczołu krokowego – podczas gdy część raków rozwija się bardzo wolno, inne dają wcześnie przerzuty, prowadząc do zgonu; z tego powodu wynikają rozbieżności w rekomendacjach odnośnie do celowości oznaczania PSA);
– podjęcie leczenia w okresie bezobjawowym musi mieć przewagę nad rozpoczęciem leczenia w okresie objawowym – wczesne wykrycie musi istotnie poprawiać rokowanie (brak dowodów, że wczesne wykrycie raka płuca za pomocą badania radiologicznego klatki piersiowej istotnie poprawia wyniki leczenia w tym schorzeniu);
– częstość występowania choroby w stadium przedklinicznym musi być dostatecznie duża w populacji, która ma być poddana badaniom przesiewowym.
 

Pożądane cechy testu przesiewowego:

– nieinwazyjność (bezpieczeństwo osób poddanych badaniom);
– łatwość wykonania;
– niski koszt;
– dostępność;
– akceptacja testu przez poddaną badaniom populację;
– powtarzalność wyników;
– wysoka czułość i swoistość testu.
Spełnienie wszystkich warunków jest trudne. Chociaż istnieją przykłady tanich i nieinwazyjnych testów do wykrywania chorób metabolicznych (np. pomiar glikemii jako test przesiewowy w kierunku cukrzycy), to jednak testy przesiewowe stosowane w przypadku chorób nowotworowych są zwykle droższe, mniej dostępne i bardziej inwazyjne (mammografia w raku sutka, kolonoskopia w raku jelita grubego).
 
Test przesiewowy musi odznaczać się wysoką trafnością, czyli zdolnością do przewidywania, kto jest zdrowy, a kto jest chory. Trafność testu określają czułość i swoistość testu.
 

Korzyści i ryzyko związane z zastosowaniem badań przesiewowych

Zasadnicze korzyści wynikające z zastosowania badań przesiewowych to poprawa jakości życia, zapobieganie inwalidztwu i wydłużenie życia. Decyzje odnośnie do wprowadzania programów badań przesiewowych są przedmiotem licznych kontrowersji.
 
Niejednokrotnie poszczególne towarzystwa naukowe zajmują w tej sprawie odmienne stanowiska. Wynika to m.in. z trudności w ocenie skuteczności takich programów.
 
Podstawowym parametrem umożliwiającym ocenę skuteczności programu badań przesiewowych (zwłaszcza w przypadku chorób nowotworowych) jest określenie umieralności z powodu danej choroby w grupie poddanej badaniom przesiewowym w porównaniu z grupą nieobjętą programem.
 
Sam fakt wcześniejszego wykrycia choroby nie jest wystarczającym uzasadnieniem do wprowadzania badań przesiewowych, jeżeli nie ma metody leczniczej istotnie poprawiającej rokowanie.
 
Na przykład wyniki dotychczasowych badań nie wykazały zmniejszenia umieralności w grupie osób palących poddanych regularnym badaniom radiologicznym klatki piersiowej i cytologicznym plwociny.
 
Poprawy rokowania nie stwierdzono nawet mimo faktu, że w grupie objętej badaniami przesiewowymi więcej chorych można było poddać leczeniu chirurgicznemu niż w grupie kontrolnej. Powyższy przykład pokazuje, że skuteczność programu przesiewowego musi być oceniana raczej na podstawie wpływu na umieralność, a nie liczby wykrytych przypadków.
 
Jednym ze źródeł błędów występujących przy ocenie skuteczności programów badań przesiewowych jest fakt, że test przesiewowy wykrywa chorobę we wcześniejszej fazie jej naturalnego rozwoju. Wydłużenie życia od momentu rozpoznania może być pozorne.
 
Zdarza się, że nie wynika ono ze skuteczności leczenia, a jedynie z faktu, że chorobę rozpoznano wcześniej, przed pojawieniem się objawów. Chociaż termin „profilaktyka” nieodłącznie kojarzy się z troską o zdrowie, to badania przesiewowe mogą czasem wiązać się z negatywnymi skutkami.
 
Jedynymi rzeczywistymi beneficjantami programów badań przesiewowych są osoby chore z dodatnim wynikiem testu (prawdziwie dodatnie).
 
Osoby, u których wynik badania jest fałszywie dodatni, są narażone na stres związany z obawą przed ciężką chorobą oraz na ryzyko wynikające z konieczności przeprowadzenia bardziej inwazyjnych testów niezbędnych do ustalenia rozpoznania.
 
Uzyskanie ujemnego wyniku przez osoby chore (fałszywie ujemne) może natomiast powodować lekceważenie występujących objawów klinicznych i oddalać potrzebną interwencję medyczną.
 
W Polsce informacje o priorytetowych programach można znaleźć na stronach Narodowego Funduszu Zdrowia.
 

Dodano: 2018-05-25

Fragment pochodzi z książki

J. B. Latkowski (red. nauk.), Medycyna rodzinna, Wydawnictwo Lekarskie PZWL 2017

Książki


Komentarze (0)

Dodaj swój komentarz

Żeby dodać komentarz, musisz się zalogować lub zarejestrować