Astma oskrzelowa czy POChP? Podobieństwa i różnice.

Astma oskrzelowa i przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP) należą do grupy chorób przebiegających ze skurczem oskrzeli, czyli ograniczeniem przepływu powietrza przez drogi oddechowe.
Te dwie jednostki chorobowe, pomimo różnic – zarówno w przebiegu klinicznym, jak i w badaniach diagnostycznych – cechuje bardzo wiele podobieństw. Sprawia to, że w niektórych przypadkach postawienie właściwego rozpoznania może być trudne nawet dla doświadczonego lekarza. Zdarza się, że u jednego chorego współistnieją cechy zarówno astmy oskrzelowej jak i POChP. Mówimy wówczas o tzw. zespole nakładania (ang. overlap syndrome).
Zgodnie z definicją, astma oskrzelowa to przewlekła, zapalna choroba dolnych dróg oddechowych, prowadząca do ich obturacji. Astma jest całkowicie odwracalna, samoistnie lub w wyniku leczenia, a jej cechą charakterystyczną jest nadreaktywność oskrzeli oraz napadowa duszność.
Natomiast w przypadku POChP współistnieje przewlekłe zapalenie oskrzeli i zniszczenie miąższu płucnego, zwane rozedmą. Obturacja oskrzeli wywołana ich zapaleniem jest tylko częściowo odwracalna, a duszność i produktywny kaszel są objawami stałymi.
Astma oskrzelowa często występuje rodzinnie, a najważniejszym czynnikiem predysponującym do jej wystąpienia jest atopia, czyli dziedziczna skłonność do nadprodukcji przeciwciał IgE. Astma jest częściej notowana w krajach wysoko rozwiniętych, a na jej wystąpienie mają wpływ zmieniające się warunki życia związane z postępem cywilizacyjnym. Podnosi się rolę wzrostu higieny oraz zużycia antybiotyków. Astma często jest poprzedzona lub współistnieje z innymi schorzeniami alergicznymi, takim jak atopowe zapalenie skóry, alergiczny nieżyt nosa czy alergia pokarmowa. Z danych epidemiologicznych wynika, że na astmę częściej chorują dzieci i młodzi dorośli, a liczba zachorowań wynosi 5,4% ogólnej populacji.
W przeciwieństwie do astmy oskrzelowej, przewlekła obturacyjna choroba płuc jest przypadłością dorosłych – najczęściej czynnych i biernych palaczy tytoniu. Występuje zwykle po 55 roku życia. Sprzyja jej zanieczyszczenie powietrza wywołane pyłami i dymami przemysłowymi. Jest to często choroba ludzi z niskim statusem socjoekonomicznym. W Polsce POChP zajmuje czwarte miejsce wśród przyczyn zgonów, a liczba zachorowań w Polsce sięga 10% populacji. Rzadszą, aczkolwiek istotną, przyczyną choroby jest wrodzony niedobór α 1-antytrypsyny (ATT). Jej rolą jest ochrona tkanki płucnej przed samotrawieniem, poprzez neutralizację szkodliwych dla płuc proteaz. Narażenie na czynniki szkodliwe, głównie dym tytoniowy, powoduje inaktywację ATT i znosi jej protekcyjne działanie, co prowadzi do nieodwracalnego zniszczenia włókien sprężystych płuc. Następstwem tego procesu jest rozwój rozedmy. Pęcherzyki płucne pękają, a miąższ płucny zmniejsza się. Opisane procesy bardzo utrudniają oddychanie. Ponadto, drażniące działanie gazów, pyłów środowiskowych i dymu tytoniowego uszkadza błonę śluzową oskrzeli i wywołuje jej przewlekły stan zapalny. Do innych czynników ryzyka rozwoju POChP należą: nawracające zakażenia układu oddechowego w wieku dziecięcym (zwłaszcza wirusowe) oraz niska masa urodzeniowa.
Dobrze leczona astma oskrzelowa może przebiegać zupełnie bezobjawowo. Zdarzają się jednak sytuacje, które prowadzą do zaostrzenia choroby, np. kontakt z alergenem lub zimnym powietrzem, zażycie niektórych leków, wysiłek oraz ostra infekcja dróg oddechowych. Objawy astmy mają charakter duszności, która może być bardzo gwałtowna. Towarzyszy jej świszczący oddech, kaszel oraz niewydolność oddechowa.
W przypadku POChP, duszność – jeśli już się pojawi – ma charakter stały, a chory może codziennie, nad ranem odkrztuszać niewielką ilość plwociny. Choroba początkowo przebiega skrycie. Mokry, poranny kaszel jest jej pierwszym objawem, często bagatelizowanym przez chorego. Dopiero, gdy dołączy się duszność wysiłkowa, utrudniająca normalne funkcjonowanie, pacjent zgłasza się do lekarza. Niestety, uszkodzenie płuc jest już wówczas znaczne i nieodwracalne.
Do zaostrzeń POChP dochodzi głównie podczas infekcji. Charakteryzuje je nasilenie duszności, zwiększenie objętości odkrztuszanej wydzieliny i zmiana jej charakteru ze śluzowego na ropny. Podobnie jak w przypadku napadu duszności astmatycznej, nad płucami słyszalne są wówczas świsty i furczenia, którym może towarzyszyć niewydolność oddechowa. Dalszy rozwój choroby prowadzi do nasilenia duszności podczas codziennych czynności: poruszania się, mycia, a nawet spożywania posiłków. W zaawansowanej postaci POChP rozwija się niewydolność serca, objawiająca się obrzękami kończyn dolnych.
Podstawowym badaniem różnicującym astmę i POChP jest spirometria z próbą rozkurczową. Interpretując wyniki spirometrii, posługujemy się najczęściej trzema zmiennymi: FVC (natężona pojemność życiowa płuc), FEV1 (natężona objętość wydechowa pierwszosekundowa) i wskaźnikiem pseudo-Tiffeneau (FEV1/FVC). O obturacji świadczy obniżenie wartości tego ostatniego wskaźnika poniżej 80%, zaś jej nasilenie jest proporcjonalne do spadku wartości FEV1. W takiej sytuacji wykonuje się próbę rozkurczową. Polega ona na powtórzeniu spirometrii po 20 minutach od inhalacji leku rozkurczowego. Próba jest dodatnia, jeśli FEV1 wzrośnie o co najmniej 12% w stosunku do wartości wyjściowej, czyli nastąpi rozkurcz oskrzeli. Pozytywny wynik próby rozkurczowej wskazuje z dużym prawdopodobieństwem na astmę oskrzelową, bowiem cechą charakterystyczną POChP jest brak odwracalności obturacji.
Badanie spirometryczne nie zawsze jest rozstrzygające. Zdarza się, że objawy i wywiad chorobowy wskazują na astmę oskrzelową, natomiast inhalacja leku rozkurczowego nie powoduje istotnego wzrostu FEV1. Sytuacja taka ma miejsce w przypadku chorych z długoletnim przebiegiem astmy oskrzelowej, u których przewlekły proces zapalny toczący się w drogach oddechowych prowadzi do przebudowy ścian oskrzeli, zwanej remodelingiem. Skutkiem jest zmniejszenie ich światła oraz usztywnienie, uniemożliwiające pełny rozkurcz oskrzeli.
Ponadto, u około 30% chorych z POChP obserwuje się odwracalność bronchoobturacji i nadreaktywność oskrzeli, spowodowaną ich przewlekłym zapaleniem. Jak widać, w takich przypadkach postawienie właściwego rozpoznania jest bardzo trudne. Niejednokrotnie, z powodu współistnienia cech charakterystycznych zarówno dla astmy oskrzelowej jak i POChP, rozpoznaje się tzw. zespół nakładania. Sytuacja ta dotyczy najczęściej chorych w starszym wieku z rozpoznaną w przeszłości astmą oskrzelową, w przeciągu lat trwania choroby narażonych na szkodliwe czynniki (głównie – dym tytoniowy), które doprowadziły do rozwoju rozedmy.
Badaniem pomocniczym, różnicującym astmę od POChP, może być tomografia komputerowa płuc wysokiej rozdzielczości. Na astmę oskrzelową wskazuje pogrubienie ścian oskrzeli i obecność rozstrzeni. Za POChP przemawia natomiast typowe dla rozedmy zmniejszenie gęstości płuc.
Cechą wspólną astmy i POChP jest przewlekły proces zapalny oskrzeli. Badanie składu komórkowego nacieku zapalnego u chorych z astmą wykazało przewagę eozynofilów. Tymczasem u pacjentów z POChP w przypadku zapalenia dominują neutrofile. Różnice te mają swoje konsekwencje w leczeniu. Głównymi lekami przeciwzapalnymi stosowanymi w astmie oskrzelowej są kortykosteroidy. Istotnie redukują one liczbę eozynofilów, hamując tym samym proces zapalny. Są one jednak nieskuteczne w zwalczaniu zapalenia u chorych z POChP. Dlatego leki tej grupy stosuje się wyjątkowo – w sytuacjach ciężkich zaostrzeń POChP, gdy liczba eozynofilów w popłuczynach oskrzelowych i w ścianie oskrzeli paradoksalnie wzrasta.
Najlepszym wskaźnikiem różnicującym obie choroby jest pojemność dyfuzyjna płuc dla tlenku węgla (DLCO). U astmatyków jest ona prawidłowa, a u chorych z POChP – zmniejszona. Ponadto, dla POChP charakterystyczna są wyższe wartości całkowitej pojemności życiowej płuc (TLC) oraz spoczynkowej objętości zalegającej (RLV). Są to następstwa rozedmy.
Leczenie chorób obturacyjnych jest ukierunkowane na redukcję skurczu oskrzeli. Zarówno w przypadku astmy jak i POChP jest to realizowane poprzez stosowanie leków rozkurczowych, tzw. β2-sympatykomimetyków lub antycholinergików. W astmie oskrzelowej pierwszeństwo mają β2-mimetyki – zarówno długo- (salmeterol, formoterol) jak i krótkodziałające (salbutamol), a w POChP – antycholinergiki (bromek ipratropium). Jak już wspomniano, lekami skutecznie kontrolującymi zapalenie w astmie oskrzelowej są kortykosteroidy. Stosuje je się w formie inhalacji oraz doustnie, a w sytuacji nagłej duszności – pozajelitowo. W POChP stosowane kortykosteroidów jest uzasadnione tylko w zaostrzeniach oraz przy braku możliwości kontroli choroby lekami rozkurczowymi.
Astma oskrzelowa i POChP są chorobami przewlekłymi. Ich przebieg zależy w dużej mierze od prewencji: unikania przez osoby uczulone kontaktu z alergenami, stosowania szczepień przeciwgrypowych, zmniejszających ryzyko zachorowań (szczególnie w okresie jesienno-zimowym) oraz zaprzestania palenia papierosów, co w sposób zdecydowany opóźnia rozwój rozedmy i wpływa na poprawę wentylacji płuc poprzez zmniejszenie aktywności procesu zapalnego.
prof. dr hab. Marek Jutel, specjalista alergolog, lek. med. Anna Zaleska Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych i Alergologii Akademii Medycznej im. Piastów Śląskich we Wrocławiu (2007-12-12)

Komentarze (0)

Dodaj swój komentarz

Żeby dodać komentarz, musisz się zalogować lub zarejestrować

Zobacz także